intensiv 2006; 14(2): 54-55
DOI: 10.1055/s-2006-926698
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Publication Date:
06 April 2006 (online)

Anonymes Informationssystem erhöht Patientensicherheit

Nach einiger Vorbereitung (wir berichteten in intensiv 2005; 13: 94 - 96), hat die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) nun ein Onlinesystem zur Meldung, Erfassung und Analyse von Narkosezwischenfällen gestartet. Nach dem Vorbild der Luftfahrt sollen mit PaSOS (Patienten-Sicherheits-Optimierungs-System) Beinaheunfälle erfasst und analysiert werden.

Nicht mangelndes Fachwissen, sondern unglückliche Verkettungen von Faktoren wie Müdigkeit, Ablenkung oder organisatorische Mängel führen immer wieder zu kritischen Ereignissen, die zwar nicht zu einer Schädigung von Patienten zur Folge haben müssen, aber oft vermeidbar wären.

Das wichtigste Prinzip von PaSOS ist die Anonymität: Jeder Mitarbeiter einer Abteilung - ob Arzt oder Pflegender - kann Vorkommnisse melden. Sie werden geschützt ins zentrale System eingespeist und anonymisiert.

Der anonymisierte Fallbericht steht inklusive einer Expertenanalyse anderen Kliniken zur Verfügung. Die Mitarbeiter der berichtenden Abteilung erhalten zudem ein Feedback, damit sie die Fehlerquelle möglichst rasch beseitigen können. Nach Wunsch des ärztlichen Geschäftsführers der DGAI, Dr. med. Alexander Schleppers, erhöhen die konkreten Fallanalysen und die offiziellen Rückmeldungen auch den Druck auf Krankenhausleitung und Hersteller medizinischer Geräte bestehende Probleme auszuräumen.

Dass ein solches Meldesystem zu positiven Veränderungen führen kann, zeigt das Beispiel der Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie der Universitätsklinik Dresden. Zwei Jahre nach Einführung eines mit PaSOS vergleichbaren Verfahrens hat sich eine konstruktive Fehlerkultur etabliert und es wurde eine Vielzahl von sicherheitsrelevanten Maßnahmen umgesetzt. [Anaesthesist 2006; 55: 133 - 141]

PaSOS wird seit Februar dieses Jahres von der DGAI und dem Berufsverband der Deutschen Anästhesisten (BDA) bundesweit angeboten. Das System kann aber nur funktionieren, wenn sich möglichst viele Kliniken beteiligen. Jede interessierte Klinik erhält auf Wunsch Informationsmaterial und eine Schulung der Arbeitsgruppe von DGAI und BDA (swww.dgai.de). (holbeu)

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