Zusammenfassung
Obwohl die immunologischen Komplikationen unter Insulintherapie nach Einführung der
Humaninsuline in die Therapie insgesamt selten geworden sind, ist das Spektrum der
möglichen Manifestationen breit. Eindrücklich und direkt richtungsweisend sind allergische
Hautreaktionen unmittelbar nach der Insulininjektion. Diese müssen jedoch differenziert
werden hinsichtlich einer klassischen „Insulinallergie” oder einer allergischen Reaktion
gegen galenische Zusätze wie z. B. Protamin, Cresol etc. Ganz vereinzelt treten auch
systemische Reaktionen im Sinne einer generalisierten Anaphylaxie auf.
In ihrer möglichen Kausalität vieldeutiger sind die Manifestationen potenzieller immunologischer
Komplikationen unter dem Bild der „schlechten BZ-Einstellung mit hohem HbA1c”, der
Insulinresistenz, häufiger nächtlicher Unterzuckerungen oder unter dem Bild des hochgradig
instabilen, so genannten „Brittle Diabetes”. Hier ist die Differentialdiagnose sehr
umfangreich. Nicht selten jedoch wird eine mögliche immunologische Ursache durch insulinbindende
Antikörper überhaupt nicht mehr in die Differentialdiagnose einbezogen und folgerichtig
daher übersehen. Eine Tatsache, die für den betroffenen Patienten von erheblicher
Bedeutung sein kann.
Ein standardisiertes Vorgehen zur Differenzierung der genannten immunologischen Komplikationen
ist essentiell bei der Diagnosefindung und notwendige Voraussetzung vor Einleitung
spezifischer Therapiemaßnahmen. Diese Übersicht stellt den gegenwärtigen Kenntnisstand
zu dieser Thematik dar. Wir schlagen einen standardisierten Algorithmus zur systematischen
Abklärung dieser immunologischen Komplikationen vor, ergänzt um Vorschläge zur Therapie.
Anhand von vier repräsentativen Patienten mit immunologischen Komplikationen unter
Insulintherapie wird unter Anwendung des vorgestellten Algorithmus die Differentialdiagnose
und Therapie exemplarisch erläutert.
Abstract
Refinements of manufacturing technology and finally the introduction of recombinant
human insulin for the treatment of diabetes has significantly decreased the rate of
immunological complications of insulin therapy. Nevertheless, such complications are
still seen in clinical practice with a broad spectrum of manifestations. Clincially
most obvious is the IgE-mediated classical ”insulin allergy” with severe skin reactions.
However, this should be differentiated from an allergy against additives or galenic
components. Systemic reactions aggravating to anaphylaxis are genrerally uncommon.
More frequent, but even more difficult to identify in the clinical setting are the
potential complications associated with the generation of insulin specific IgG-antibodies.
In some cases these antibodies are of the high avidity type significantly neutralizing
insulin. Clinically, this potentially results in poor metabolic control, often associated
with high rates of nocturnal hypoglycemia. The differential diagnosis of insulin neutralizing
IgG-antibodies should be included more often when evaluating such patients in clinical
practice. The correct diagnosis is a prerequisite for adequate management in affected
patients.
A standardized diagnostic approach is essential for the differentiation of these immunological
complications. Here we review the pertinent literature and present a stepwise algorithm
for differential diagnosis of immune mediated complications associated with subcutaneous
insulin therapy. In addition, by using this algorithm we discuss the diagnostic findings
in four patients representing cases with typical complications. Finally, we suggest
different approaches for differential and adjusted therapy.
Schlüsselwörter
Insulinimmunologie - Insulinantikörper - Insulinresistenz - Insulinallergie - Brittle
Diabetes
Key words
Immunology of insulin - insulin antibodies - insulin resistance - insulin allergy
- brittle diabetes
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Universitätsklinikum Giessen und Marburg
Med. Klinik und Poliklinik III
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