Diagnostik und Therapie immunologischer Komplikationen bei Insulintherapie in der klinischen Praxis

Zusammenfassung

Obwohl die immunologischen Komplikationen unter Insulintherapie nach Einführung der Humaninsuline in die Therapie insgesamt selten geworden sind, ist das Spektrum der möglichen Manifestationen breit. Eindrücklich und direkt richtungsweisend sind allergische Hautreaktionen unmittelbar nach der Insulininjektion. Diese müssen jedoch differenziert werden hinsichtlich einer klassischen „Insulinallergie” oder einer allergischen Reaktion gegen galenische Zusätze wie z. B. Protamin, Cresol etc. Ganz vereinzelt treten auch systemische Reaktionen im Sinne einer generalisierten Anaphylaxie auf.

In ihrer möglichen Kausalität vieldeutiger sind die Manifestationen potenzieller immunologischer Komplikationen unter dem Bild der „schlechten BZ-Einstellung mit hohem HbA1c”, der Insulinresistenz, häufiger nächtlicher Unterzuckerungen oder unter dem Bild des hochgradig instabilen, so genannten „Brittle Diabetes”. Hier ist die Differentialdiagnose sehr umfangreich. Nicht selten jedoch wird eine mögliche immunologische Ursache durch insulinbindende Antikörper überhaupt nicht mehr in die Differentialdiagnose einbezogen und folgerichtig daher übersehen. Eine Tatsache, die für den betroffenen Patienten von erheblicher Bedeutung sein kann.

Ein standardisiertes Vorgehen zur Differenzierung der genannten immunologischen Komplikationen ist essentiell bei der Diagnosefindung und notwendige Voraussetzung vor Einleitung spezifischer Therapiemaßnahmen. Diese Übersicht stellt den gegenwärtigen Kenntnisstand zu dieser Thematik dar. Wir schlagen einen standardisierten Algorithmus zur systematischen Abklärung dieser immunologischen Komplikationen vor, ergänzt um Vorschläge zur Therapie. Anhand von vier repräsentativen Patienten mit immunologischen Komplikationen unter Insulintherapie wird unter Anwendung des vorgestellten Algorithmus die Differentialdiagnose und Therapie exemplarisch erläutert.

Abstract

Refinements of manufacturing technology and finally the introduction of recombinant human insulin for the treatment of diabetes has significantly decreased the rate of immunological complications of insulin therapy. Nevertheless, such complications are still seen in clinical practice with a broad spectrum of manifestations. Clincially most obvious is the IgE-mediated classical ”insulin allergy” with severe skin reactions. However, this should be differentiated from an allergy against additives or galenic components. Systemic reactions aggravating to anaphylaxis are genrerally uncommon.

More frequent, but even more difficult to identify in the clinical setting are the potential complications associated with the generation of insulin specific IgG-antibodies. In some cases these antibodies are of the high avidity type significantly neutralizing insulin. Clinically, this potentially results in poor metabolic control, often associated with high rates of nocturnal hypoglycemia. The differential diagnosis of insulin neutralizing IgG-antibodies should be included more often when evaluating such patients in clinical practice. The correct diagnosis is a prerequisite for adequate management in affected patients.

A standardized diagnostic approach is essential for the differentiation of these immunological complications. Here we review the pertinent literature and present a stepwise algorithm for differential diagnosis of immune mediated complications associated with subcutaneous insulin therapy. In addition, by using this algorithm we discuss the diagnostic findings in four patients representing cases with typical complications. Finally, we suggest different approaches for differential and adjusted therapy.

Schlüsselwörter

Insulinimmunologie - Insulinantikörper - Insulinresistenz - Insulinallergie - Brittle Diabetes

Key words

Immunology of insulin - insulin antibodies - insulin resistance - insulin allergy - brittle diabetes

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