Stabile koronare Herzerkrankung - Diagnostik und Therapie

Definitionen

Unter Koronarinsuffizienz versteht man ein Missverhältnis zwischen Sauerstoffantransport und Sauerstoffbedarf, welches zu myokardialer Ischämie, Arrhyhthmien, Myokardinfarkt und Tod führen kann. Die bedeutendste Ursache ist die koronare Herzkrankheit (KHK), die Manifestation der Atherosklerose an den Herzkranzarterien. Der Begriff „stabile koronare Herzerkrankung” bezeichnet die Arteriosklerose der Herzkranzarterien mit reversiblen Beschwerden bei Belastung oder Kälteexposition. Eine KHK ist mit einem erhöhten Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko verbunden. Bei häufigem Auftreten von Angina pectoris-Beschwerden ist die Lebensqualität vermindert [9]. Im Unterschied zu einer stabilen KHK treten bei einer instabilen koronaren Herzkrankheit Beschwerden auch in Ruhe mit rasch zunehmender Intensität und Häufigkeit auf. Unter einem akuten Koronarsyndrom (ACS) versteht man das Spektrum von der instabilen Angina bis zum manifesten Myokardinfarkt.

Die Definition der KHK als „Manifestation der Atherosklerose an den Herzkranzarterien” [9] kann allerdings im Einzelfall vor Schwierigkeiten stellen. Mit modernen bildgebenden Verfahren können geringgradige arteriosklerotische Veränderungen bereits in einem sehr frühen Stadium und bei der Mehrheit älterer Menschen der Industrieländer detektiert werden, ohne dass ihnen in jedem Fall Krankheitswert zukommt. Die klinischen Beschwerden sind interindividuell ausgesprochen heterogen ausgeprägt und korrelieren häufig nicht mit der Koronarmorphologie, z. B. verspürt ein Teil der Patienten auch bei hochgradigen Stenosen keine typischen Symptome (s. u.). Auf dem Boden der aktuellen Datenlage bleibt daher bei asymptomatischen Patienten mit geringen morphologischen Veränderungen an den Koronararterien ein ärztlicher Ermessensspielraum in der Definition einer koronaren Herzkrankheit und der daraus folgenden Differentialindikation einer präventiven Maßnahme (z. B. der Gabe von ASS oder einem Statin).

kurzgefasst: „Stabile koronare Herzerkrankung” bezeichnet die Arteriosklerose der Herzkranzarterien mit reversiblen Beschwerden bei Belastung oder Kälteexposition.

Prognose

Todesfälle durch kardiovaskuläre Erkrankungen werden weltweit in den nächsten Jahren deutlich zunehmen (Abb. [1]). Ein Patient mit behandelter stabiler chronischer KHK hat im Durchschnitt eine 5-Jahres-Prognose in Bezug auf Tod (jegliche Ursache) von etwa 8 % und von etwa 15 % in Bezug auf die Endpunkte Tod oder Myokardinfarkt oder Schlaganfall [9]. Im Unterschied zur kardiovaskulären Primärprävention stehen für eine Risikoquantifizierung bei koronarer Herzkrankheit noch keine den PROCAM-, EU-SCORE- oder Framingham-Tabellen äquivalenten Instrumente zur Verfügung. Tab. [1] fasst Kriterien zusammen, die sich in jeweils in prospektiven Studien als prognostisch ungünstig erwiesen, so dass sie eine annähernde Risikostratifizierung von Patienten mit KHK erlauben.

Abb. 1 Der Anteil der kardiovaskulären Erkrankungen als Todesursache steigt weltweit (Grafik: Georg Thieme Verlag nach Neal B, Eur Heart J suppl. 2002;4:F2-F6). Tab. 1 Prognostisch ungünstige Kriterien bei Patienten mit stabiler KHK. allgemeine Faktoren kardiale Faktoren höheres Alter schwere Symptomatik männliches Geschlecht Myokardinfarkt (ACS) in der Anamnese Depression Herzinsuffizienz, eingeschränkte linksventrikuläre Funktion Diabetes mellitus Ausprägung der Koronarsklerose Ischämienachweis

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