Acanthosis nigricans, Papillomatosis mucosae und „tripe palms” bei einem Patienten mit metastasiertem Magenkarzinom

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Ein 48-jähriger adipöser Patient stellte sich mit einer intertriginös betonten Verdickung und Vergröberung des Hautreliefs mit begleitender Hyperpigmentierung, papillomatösen bis verruziformen Veränderungen der Lippen und der bukkalen Mundschleimhaut sowie mit Hyperkeratosen der Handflächen („tripe palms”) und Fußsohlen vor. An Vorerkrankungen bestanden eine Adipositas, ein Schlafapnoesyndrom, eine Hyperurikämie, eine gemischte Hyperlipidämie sowie ein stattgehabter Myokardinfarkt. Aufgrund einer Refluxsymptomatik stand der Patient unter einer Dauermedikation mit einem Protonenpumpeninhibitor.

Untersuchungen: Immunhistologisch zeigte sich eine deutliche Immunoreaktivität des Melanokortin-1-Rezeptors in der Epidermis läsionaler Haut. Im Serum waren die Tumormarker CA 19 - 9 (141 100 U/ml), CA 72 - 4 (755 U/ml) und CEA (189 ng/ml) erhöht; die Ösophago-Gastro-Duodenoskopie ergab den hochgradigen Verdacht auf ein Magenkarzinom, welches histologisch als siegelringzelliges, nicht-muzinöses Adenokarzinom gesichert wurde. Mittels Laparotomie konnten eine fortgeschrittene perigastrale und peripankreatische Lymphknotenmetastasierung sowie eine Peritonealkarzinose gesichert werden.

Therapie und Verlauf: Da eine kurative Resektion des lumenstenosierenden Tumors nicht möglich war, erfolgte eine Gastrojejunostomie. Anschließend erhielt der Patient mehrere Chemotherapiezyklen nach unterschiedlichen Protokollen. Hierunter kam es wiederholt zu einer Regredienz der serologischen Tumormarker und der Hauterscheinungen.

Folgerung: Eine ausgeprägte Acanthosis nigricans ist - insbesondere bei Vorliegen weiterer kutaner Marker einer zugrundeliegenden Neoplasie, wie einer mukokutanen Papillomatosis oder sog. „tripe palms” - eine dringende Indikation zur Tumorsuche. Dieses Primat gilt auch bei gleichzeitigem Vorliegen metabolischer und endokrinologischer Störungen, die ätiopathogenetisch ebenfalls bedeutsam sein können. Das a-Melanozyten-stimulierende Hormon könnte beim Zustandekommen der Hautveränderungen pathogenetisch eine Rolle spielen.

Summary

History and clinical findings: A 48-year-old obese man presented with thickening, coarseness and hyperpigmentation of the skin, especially of the intertriginous areas, papillomatous to verrucous lesions of the lips and buccal oral mucosa, and hyperkeratosis of the palms ("tripe palms") and soles. He was obese, reported sleep apnea and had a history of hyperuricemia, mixed hyperlipidemia and previous myocardial infarction. He was on a maintenance dose of a proton pump inhibitor for chronic gastro-esophageal reflux.

Examinations: Immunohistochemical studies of the skin lesion revealed increased epidermal immunoreactivity for the melanocortin-1-receptor. Increased levels of tumor markers CA 19-9 (141100 U/ml), CA 72-4 (755 U/ml) and CEA (189 ng/ml) were found in the serum. Gastroscopic findings were suspicious of adenocarcinoma of the stomach: it was classified histologically as a signet-ring cell, non-mucinous adenocarcinoma. At the time of diagnosis the tumor had already metastasized to perigastric and peripancreatic lymph nodes with peritoneal carcinosis.

Treatment and course: Since a curative resection was impossible a gastrojejunostomy was carried out. After this the patient received several courses of chemotherapy according to different schemes. Serum tumor marker levels and cutaneous signs regressed several times.

Conclusions: Marked acanthosis nigricans - especially when associated with further cutaneous markers of malignancy, e.g. mucocutaneous papillomatosis or so-called tripe palms - calls for thorough search for malignant tumor, also if metabolic or endocrinological abnormalities co-exist. A pathogenetic role of a-melanocyte-stimulating hormone in the development of the skin changes is suggested.

Schlüsselwörter

Acanthosis nigricans - Magenkarzinom - paraneoplastische Syndrome - Melanozyten-stimulierendes Hormon

Key words

Acanthosis nigricans - gastric cancer - paraneoplasia - melanocyte-stimulating hormone

Literatur

• 1 Andreev V C. Malignant acanthosis nigricans.  Semin Dermatol. 1984;  3 265-272
• 2 Böhm M, Metze D, Schulte U, Becher E, Luger T A, Brzoska T. Detection of melanocortin-1 immunoreactivity in human skin cells in culture and in situ.  Exp Dermatol. 1999;  8 453-461
• 3 Böhm M, Luger T A. The role of melanocortins in skin homeostasis.  Horm Res. 2000;  54 287-293
• 4 Bottoni U, Dianzani C, Pranteda G. et al . Florid cutaneous and mucosal papillomatosis with acanthosis nigricans revealing a primary lung cancer.  J Eur Acad Dermatol Venereol. 2000;  14 205-208
• 5 Curth H O. Classification of acanthosis nigricans.  Int J Dermatol. 1979;  15 592-593
• 6 Cohen P R, Grossman M E, Almeida L, Kurzrock R. Tripe palms and malignancy.  J Clin Oncol. 1989;  7 669-678
• 7 Ellis D L, Kafka S P, Chow J C. et al . Melanoma, growth factors, acanthosis nigricans, the sign of Leser-Trèlat, and multiple acrochordons.  N Engl J Med. 1987;  17 1582-1587
• 8 Haase I, Hunzelmann N. Activation of epidermal growth factor receptor/ERK signaling correlates with suppressed differentiation in malignant acanthosis nigricans.  J Invest Dermatol. 2002;  118 891-893
• 9 Koyama S, Ikeda K, Sato M. et al . Transforming growth factor alpha (TGF a)-producing gastric carcinoma with acanthosis nigricans.  J Gastroenterol. 1997;  32 71-77
• 10 Kebria M M, Bellinson J, Kim R, Mekhail T M. Malignant acanthosis nigricans, tripe palms and the sign of Leser-Trélat, a hint to the diagnosis of early stage ovarian cancer: A case report and review of the literature.  Gynecol Oncol. 2006 ;  (Epub ahead of print))
• 11 Nordlund J J, Lerner A B. Cause of acanthosis nigricans.  N Engl J Med. 1975;  293 200
• 12 Pentenero M, Carrozo M, Pagano M, Ganolfo S. Oral acanthosis nigricans, tripe palms and sign of leser-trélat in a patient with gastric adenocarcinoma.  Int J Dermatol. 2004;  43 530-532
• 13 Schwartz R A. Acanthosis nigricans.  J Am Acad Dermatol. 1994;  31 1-19
• 14 Singhi M K, Gupta L K, Bansal M, Jain V, Kachhawa D. Florid cutaneous papillomatosis with adenocarcinoma of stomach in a 35 year old male.  Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2005;  71 195-196
• 15 Torley D, Bellus G A, Munro C S. Genes, growth factors and acanthosis nigricans.  Br J Dermatol. 2002;  147 1096-1101
• 16 Walton S, Krause L, Marks J. A case of acanthosis nigricans - An investigative approach.  Clin Exp Dermatol. 1984;  9 58-63
• 17 Wilgenbus K, Lentner A, Kuckelkorn R, Handt S, Mittermayer C. Further evidence that acanthosis nigricans maligna is linked to enhanced secretion by the tumor of transforming growth factor alpha.  Arch Dermatol Res. 1992;  284 266-270
• 18 Yeh J S, Munn S E, Plunkett T A, Harper P G, Hopster D J, du Vivier A W. Coexistence of acanthosis nigricans and the sign of Leser-Trélat in a patient with gastric adenocarcinoma: a case report and literature review.  J Am Acad of Dermatol. 2000;  42 357-362