Medikamenten-freisetzende Stents/Drug-Eluting Stents (DES)

Zum Beitrag aus DMW 7/2006

Herr Prof. Erdmann mahnt in seinem Kommentar [8] an, dass vor der Implantation eines Drug-eluting Stents (DES) Klarheit bezüglich der Art und Dauer der notwendigen und allgemein akzeptierten antiaggregatorischen Therapie mit Acetylsalicylsäure (ASS) und Clopidogrel bestehen muss, da bei vorzeitigem Beenden der „dualen Plättchenhemmung” eine Stentthrombose mit einer Letalität von bis zu 50 % droht.

An dieser Stelle erscheint der Hinweis hilfreich, dass Stentthrombosen zwar eine bedrohliche, aber glücklicherweise seltene Komplikation nach Stentimplantation darstellen und nicht allein mit DES assoziiert sind. Bezüglich der Häufigkeit von Stentthrombosen bei DES und „normalen” Bare Metal Stents (BMS) liegen Erkenntnisse sowohl aus randomisierten, prospektiven Stent-Studien, als auch aus „Real-World”-Studien sowie Registern vor.

In den großen Zulassungsstudien der kommerziell erhältlichen, evidenzgeprüften 3 Drug Eluting Stents: Cypher^™-Stent (Sirolimus), Taxus^™-Stent (Paclitaxel) und Endeavor ^™ -Stent (Evirolimus), variierte die Rate an Stentthrombosen sowohl bei den Drug Eluting Stents, als auch den Bare-Metal-Vergleichsstents zwischen 0 und 2,0 % (s. Tab. [1]). Insbesondere fanden sich im 6 - 12 Monats-Follow-Up weder in den randomisierten Studien, noch in der Metaanalyse signifikante Unterschiede bezüglich der Häufigkeit von Stentthrombosen zwischen DES und BMS. Die durchschnittliche Rate an Stentthrombosen betrug 0,5 % bei Bare Metal und 0,7 % bei Drug Eluting Stents [1]. In praxisnahen „Real-World”-Registern finden sich geringfügig höhere Raten von Stenthrombosen. Eine prospektive Registerstudie mit > 2000 unselektionierten Patienten demonstrierte eine Stentthrombose-Rate von 1,3 % innerhalb von 9 Monaten nach Implantation eines DES. Mit Abstand wichtigster Prädiktor einer Stentthrombose war die vorzeitige Unterbrechung der dualen antiaggregatorischen Therapie. Weitere Prädiktoren sind eine Niereninsuffizienz, so genannte komplexe Läsionen (z. B. Bifurkationsstents), ein Diabetes mellitus und eine eingeschränkte linksventrikuläre Pumpfunktion [2]. Ähnliche Daten finden sich auch für Bare Metal Stents; eine Analyse von > 1000 Patienten aus den Jahren 1996 - 1999 zeigte eine Stentthrombose im Verlauf bei 1,6 % der Patienten [3]. Zur richtigen Bewertung der Häufigkeit von Stentthrombosen muss jedoch beachtet werden, dass neben den angiographisch gesicherten auch fragliche Stentthrombosen (z. B. bei ungeklärtem plötzlichen Herztod) in die Daten eingehen und somit die Häufigkeit von Stentthrombosen überschätzt werden kann.

Tab. 1 Dauer der dualen antiaggregatorischen Therapie und Rate an Stentthrombosen im 6 oder 12 Monats-Follow-Up in prospektiven, randomisierten Studien mit Vergleich von Drug Eluting Stent vs. Bare Metal Stent. Studie Drug Eluting Stent vs. Bare Metal Stent Therapiedauer ASS/Clopidogrel Rate Stentthrombosen RAVEL Cypher vs. Velocity 2 Monate 0 % 0 % SIRIUS Cypher vs. Velocity 3 Monate 0,4 % 0,8 % E-SIRIUS Cypher vs. Velocity 2 Monate 1,1 % 0 % C-SIRIUS Cypher vs. Velocity 2 Monate 2,0 % 2,0 % TAXUS I TAXUS vs. NIR 6 Monate 0 % 0 % TAXUS II TAXUS vs. NIR 6 Monate 1,1 % 0 % TAXUS IV TAXUS vs. EXPRESS 6 Monate 0,6 % 0,8 % TAXUS V TAXUS vs. EXPRESS 6 Monate 0,7 % 0,7 % ENDEAVOR I ENDEAVOR vs. DRIVER 3 Monate 0 % 0 % ENDEAVOR II ENDEAVOR vs. DRIVER 3 Monate 0,5 % 1,2 %

Ein besonderes Problem stellen späte Stentthrombosen mehr als ein Jahr nach Implantation eines DES dar. Während in der oben zitierten Analyse die späteste Stentthrombose 211 Tage nach Implantation eines Bare Metal Stents auftrat [3], existieren Fallberichte mit Stentthrombosen bis zu 2 Jahre nach Implantation eines DES, überwiegend nach komplettem Absetzen der antiaggregatorischen Therapie [4] [5]. Die Ursache dieser seltenen und sehr späten Stentthrombosen ist noch weitgehend unklar. Diskutiert werden eine lokal stark verzögerte und unzureichende Endothelisierung des Drug Eluting Stents ebenso, wie eine persistierende schwere Endotheldysfunktion oder eine lokale Reaktion auf das Stent-Polymer.

Ausgehend von der aktuellen Datenlage empfehlen sowohl die Deutsche als auch die Europäische Gesellschaft für Kardiologie nach Implantation eines Drug Eluting Stents eine duale antiaggregatorische Behandlung mit ASS und Clopidogrel für mindestens 6 - 12 Monate [6] [7]. Bei Risikofaktoren (Niereninsuffizienz, komplexen Läsionen [Bifurkationen und insbesondere LCA-Hauptstamm-Stent] sowie Diabetes mellitus und eingeschränkter linksventrikulärer Ejektionsfraktion) sollte die obere Behandlungsdauer ausgeschöpft werden. Im Einzelfall kann auch eine dauerhafte Therapie mit Clopidogrel in Erwägung gezogen werden.

Diese Behandlungszeiträume dürfen auch nicht im Rahmen chirurgischer Operationen unterschritten werden. Geplante Operationen sollten daher erst zu einem späterem Zeitpunkt vorgenommen werden, dringliche Operationen müssen gegebenenfalls unter der antiaggregatorischen Behandlung durchgeführt werden. Eine alleinige perioperative Therapie mit Heparinen bietet vor vollständiger Endothelialisierung des Koronarstents keinen ausreichenden Schutz vor einer Stentthrombose. Eine komplette Beendigung der antiaggregatorischen Therapie muss auch mehr als ein Jahr nach Implantation des DES immer mit einer umfassenden Abwägung von Risiko (Stentthrombose) und Nutzen (Reduktion des Blutungsrisikos) einhergehen. Im Einzelfall ist sicher eine Rücksprache mit dem implantierenden kardiologischen Zentrum zu empfehlen.

Literatur

• 1 Babapulle M N, Joseph L, Belisle P. et al . A hierarchical Bayesian meta-analysis of randomised clinical trials of drug-eluting stents.  Lancet. 2004;  364 583-591
• 2 Iakovou I, Schmidt Th, Boizzoni E. et al . Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents.  JAMA. 2005;  293 2126-2130
• 3 Wang F, Stouffler G A, Waxmans R. et al . Late coronary stent thrombosis: Early vs. late stent thrombosis in the stent era.  Cath Cardiovasc Intervent. 2002;  55 142-147
• 4 McFadden E, Stabile E, Regar E. et al . Late thrombosis in drug eluting coronary stents after discontinuation of antiplatelet therapy.  Lancet. 2004;  364 1519-1521
• 5 Ong A TL, McFadden E, Regar E. et al . Late stent thrombosis (LAST) events with drug-eluting stents.  JACC. 2005;  45 2088-2092
• 6 Standpunkt der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie zur Vermeidung von Tod und lebensbedrohlichen Komplikationen nach koronarer Stentimplantation durch die zusätzliche Gabe von Clopidogrel. Online-Vorabveröffentlichung 2006, Homepage der DGK 2006
• 7 Silber S, Albertson P, Francisco F A. et al. for the task force for percutaneous coronary interventions of the European Society of Cardiology . Guidelines for percutaneous coronary interventions.  Eurheart J. 2005;  26 804-847
• 8 Erdmann E. Medikamenten-freisetzende Stents/Drug Eluting Stents (DES): Geringe Nutzung in der Kardiologie trotz hervorragender Daten - Was tun? Kommentar.  Dtsch Med Wochenschr. 2006;  131 304-305