Hämatothorax nach plötzlichem Brustkorbschmerz

Wir gratulieren Kleinfeldt und Koautoren zum erfolgreichen Management eines akuten Aortensyndroms bei einer älteren Patientin [7]. Die diagnostische Aussagekraft eines erhöhten D-Dimer-Spiegels in diesem Zusammenhang möchten wir aber kommentieren, da von den Autoren - wie beschrieben - aus diesem Grund zunächst fälschlicherweise eine Pulmonalembolie angenommen wurde. Auch in der Diskussion wird empfohlen, „bei akuten Thoraxschmerzen an ein akutes Koronarsyndrom zu denken, selbst wenn serologische Marker wie Troponin und D-Dimere nicht vollständig normal wären”.

Ausgehend von einer klinischen Beobachtung ähnlich der beschriebenen Kasuistik (erhöhtes D-Dimer bei einem älteren Patienten, der wegen des Verdachtes auf Pulmonalembolie mit konsekutiver Rechtsherzbelastung zur Echokardiographie zugewiesen wurde und bei dem diese Untersuchung eine akute Typ-A Aortendissektion zeigte) fanden wir, dass die D-Dimer-Spiegel bei allen Patienten mit akuter Aortendissektion erhöht sind [1]. Diese Beobachtung wurde in 4 weiteren Arbeiten bestätigt [2] [3] [4] [5], und auch in der bis dato größten Studie zu dieser Thematik [6] mit 94 Patienten mit akuter Dissektion fand sich nur ein einziger Patient (mit lokalisiertem intramuralen Hämatom) mit normalem D-Dimer-Wert. Die Sensitivität einer D-Dimer-Erhöhung für die Diagnose einer akuten Aortendissektion lag somit zwischen 99 und 100 %. Darüber hinaus fanden sich Zusammenhänge zwischen dem absoluten Ausmaß der D-Dimer-Erhöhung, dem anatomischen Ausmaß der Dissektion [1,6 und auch mit der Prognose [4] [6].

Aufgrund der niedrigen Spezifität [1] [2] [3] [6] ist eine D-Dimer-Erhöhung zwar nicht zur Diagnose einer akuten Dissektion geeignet, letztere sollte aber bei entsprechender Klinik und positivem D-Dimer unbedingt in die differenzialdiagnostischen Überlegungen einfließen. Keinesfalls spricht jedenfalls ein positiver (über dem diagnostischen Schwellenwert liegender) D-Dimer-Spiegel GEGEN eine akute Aortendissektion. Im Gegensatz dazu macht ein negativer D-Dimer-Test die Diagnose „akute Aortendissektion” unwahrscheinlich, allerdings ist ein lokalisiertes Aortenwandhämatom möglich [6]. Ein nur auf einem negativen D-Dimer-Test beruhender Ausschluss einer akuten (klassischen) Aortendissektion ist aufgrund des Fehlens größerer, prospektiver und multizentischer Tests derzeit aber weder möglich noch zu empfehlen.

Literatur

• 1 Weber T, Högler S, Auer J. et al . D-dimer in acute aortic dissection.  Chest. 2003;  123 1375-1378
• 2 Eggebrecht H, Naber C K, Bruch C. et al . Value of plasma fibrin D-dimers for detection of acute aortic dissection.  J Am Coll Cardiol. 2004;  44 804-809
• 3 Akutsu K, Sato N, Yamamoto T. et al . A rapid bedside d-dimer assay (cardiac d-dimer) for screening of clinically suspected acute aortic dissection.  Circ J. 2005;  69 397-403
• 4 Weber T, Rammer M, Auer J. et al . Plasma concentrations of D-dimer predict mortality in acute type-A aortic dissection.  Heart. 2006;  92 896-897
• 5 Perez A, Abbet P, Drescher M J. D-dimers in the emergency department evaluation of aortic dissection.  Acad Emerg Med. 2004;  11 397-400
• 6 Ohlmann P, Faure A, Morel O. et al . Diagnostic and prognostic value of circulating D-dimers in patients with acute aortic dissection.  Crit Care Med. 2006;  34 1358-1364
• 7 Kleinfeldt T. et al . Hämatothorax nach plötzlichem Brustkorbschmerz.  Dtsch Med Wochenschr. 2006;  131 1315-1318