Kardioverter-Defibrillator (ICD) und Resynchronisationstherapie/Stammzelltherapie nach Myokardinfarkt

In den Pro & Contra-Beiträgen der DMW Nr. 14 greifen Klein/Ertl et al. [9] [10] die Diskussion um den Stellenwert der Implantation von Cardioverter-Defibrillatoren auf. Müller-Ehmsen/Lehrke et al. [8] [11] setzen sich mit dem Thema der adulten Stammzelltransplantation nach akutem Myokardinfarkt auseinander. Die Themengebiete plötzlicher Herztod und kardiale Funktionsverbesserung nach akutem Myokardinfarkt sind wissenschaftlich aktuell und für die Patientenversorgung interessant.

Die Langzeitgabe eines niedrig dosierten selektiven Aldosteron-Antagonisten 3 bis 14 Tage nach akutem Myokardinfarkt zusätzlich zu einer bestehenden Standardtherapie mit ACE-Hemmer/Angiotensin II Rezeptor Blocker und β-Blockade konnte bei Hochrisikopatienten mit Zeichen der Herzinsuffizienz und LVEF ≤ 40% in EPHESUS [1] sowohl die Rate des plötzlichen Herztodes als auch die Gesamtmortalität signifikant senken. Diese Senkung wurde bereits 30 Tage nach Erstgabe im Zusammenhang mit einem akuten Myokardinfarkt beobachtet [2] und scheint dort den höchsten Nutzen zu zeigen, wo das höchste Risiko zu verzeichnen ist [3]. Der Effekt eines niedrig dosierten Aldosteronantagonismus auf die Reduktion des plötzlichen Herztodes ist konsistent in großen Studien nachweisbar [4] und pathophysiologisch begründbar [5]. Ein protektiver Effekt konnte für eine ICD-Therapie früh nach Infarkt in der DINAMIT-Studie [6] nicht nachgewiesen werden.

Bezüglich einer Kontraktionsverbesserung nach akutem Myokardinfarkt liegen zu dem Einsatz von Aldosteronantagonisten monozentrische Daten vor, die in einem randomisierten, prospektiven Ansatz eine Verbesserung der LVEF von 2,2 % innerhalb eines Monats nachweisen konnten [7], wenn die Therapie am Tag eins nach akutem Vorderwandinfarkt gestartet wurde. Der Zugewinn an Pumpfunktionsverbesserung entspricht in etwa demjenigen, der in der REPAIR-AMI-Studie für die postinfarzielle adulte Stammzelltransplantation von Lehrke et al. [8] referiert wurde. Die Rekrutierung für eine Stude (www.clinicaltrials.gov Effects of Eplerenone on Left Ventricular Remodelling following Heart Attack) zur weiteren Evaluierung dieses Effektes durch Aldosteronantagonisten ist abgeschlossen.

Jede Therapie muss sich gegen bekanntes Wissen behaupten und testen lassen. Vor dem Hintergrund einer optimierten, evidenzbasierten klinischen Patientenversorgung fällt auf, dass maßgebliche medikamentöse Kombinationsverfahren, die im Zusammenhang mit den referierten Themengebieten stehen, in der Argumentation unerwähnt blieben.

Vielleicht liegt ein Teil der Zukunft der medizinischen Versorgung in der konsequenten Umsetzung der bekannten Evidenz aus Vergangenheit und Gegenwart.

Conflict of Interest: Der Verfasser ist Mitarbeiter der Pfizer Pharma GmbH Deutschland

Literatur

• 1 Pitt B, Remme W J, Zannad F. et al . Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction.  N Engl J Med. 2003;  348 1309-1321
• 2 Pitt B, White H, Nicolau J. et al . Eplerenone reduces mortality 30 days after randomization following acute myocardial infarction in patients with left ventricular systolic dysfunction and heart failure.  J Am Coll Cardiol. 2005;  46 425-431
• 3 Pitt B, Gheorgiade M, Zannad F. et al . Evaluation of eplerenone in the subgroup of EPHESUS patients with baseline left ventricular ejection fraction < 30 %.  Eur J Heart Fail. 2006;  8 295-301
• 4 Pitt B, Zannad F, Remme W J. et al . The effects of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure.  N Engl J Med. 1999;  341 709-717
• 5 Pitt G S, Pitt B. Aldosterone, ion channels, and sudden cardiac death: another piece of the circle.  Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2006;  2176-2177
• 6 Hohnloser S H, Kuch K H, Dorian P. et al . Prophylactic use of an implantable cardioverter-defibrillator after acute myocardial infarction.  N Engl J Med. 2004;  351 2481-2488
• 7 Hayashi M, Tsutamoto T, Wada A. et al . Immediate administration of mineralocorticoid receptor antagonist spironolactone prevents post-infarct left ventricular remodelling associated with suppression of a marker of myocardial collagen synthesis in patients with first anterior acute myocardial infarction.  Circulation. 2003;  107 2559-2565
• 8 Lehrke S, Katus H A, Frey N. Stammzelltherapie nach Myokardinfarkt - Contra.  Dtsch Med Wochenschr. 2006;  131 775
• 9 Klein H U. Kardioverter-Defibrillator (ICD) und Resynchronisationstherapie: immer bei Herzinsuffizienz - Pro.  Dtsch Med Wochenschr. 2006;  131 772
• 10 Ertl G, Bauer W. Kardioverter-Defibrillator (ICD) und Resynchronisationstherapie: immer bei Herzinsuffizienz - Contra.  Dtsch Med Wochenschr. 2006;  131 774
• 11 Müller-Ehmsen J. Stammzelltherapie nach Myokardinfrkt - Pro.  Dtsch Med Wochenschr. 2006;  131 774