Dtsch med Wochenschr 2006; 131(44): 2455
DOI: 10.1055/s-2006-955048
Editorial

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Organversagen in der Intensivmedizin

Organ failure in intensive care medicineK. W. Jauch1 , J. N. Hoffmann1
  • 1Chirurgische Klinik und Poliklinik - Großhadern, Klinikum der Universität München
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Publication Date:
25 October 2006 (online)

In den letzten dreißig Jahren haben sich in dem jungen Fach Intensivmedizin viele Fortschritte ergeben. Im Mittelpunkt steht der Patient, der intensiv-, überwachungs- oder interventionspflichtig ist, oder bei dem Organfunktionen aufgrund der Eingriffsgröße oder der Art des Eingriffs postoperativ eingeschränkt sind oder überwacht werden müssen. Neben dem erweiterten Monitoring der Organfunktion muss auf der Intensivstation meist ein akuter Organersatz erfolgen, damit der Patient überleben kann.

Prinzipiell kann man zwischen organspezifischer isolierter Schädigung mit Substitutionspflichtigkeit (z. B. Herzversagen nach Myokardinfarkt, Kontrastmittel-induziertes Nierenversagen) und dem Versagen von mehreren Organsystemen gleichzeitig (Mehrorganversagen) unterscheiden. Das isolierte Organversagen verlangt nach einer Organ-spezifischen Therapie (z. B. Katecholamineinsatz oder kardiale Unterstützungssysteme beim terminalen Herzversagen) und ist mit einer guten Prognose assoziiert. Das Mehrorganversagen hingegen, welches als Folge einer generalisierten Entzündungsreaktion des Körpers nach Trauma, Sepsis und/oder Schockzuständen auftritt, befällt mehrere Organe gleichzeitig. Es ist im Wesentlichen durch die zügige Beseitigung der Ursache (z. B. Beseitigung des Schocks, Sanierung des Sepsisherds) zu behandeln. Für die Rationale dieses Vorgehens wurden in den letzten Jahrzehnten pathophysiologische Grundlagen erarbeitet, die zeigen, dass durch eine initiale Schädigung des Organismus ein komplexes System von Mediatorkaskaden angestoßen wird. Bisher ist hier der kausale Eingriff durch spezifische Maßnahmen der Immunmodulation (z. B. Anti-Tumor-Nekrose-Faktor Antikörper) nicht erfolgreich gewesen. Deshalb muss supportiv und symptomatisch - entsprechend dem Dysfunktionsgrad der betroffenen Organe - das Organ ersetzt werden. Der Organersatz dient der Entlastung des jeweiligen Organs zur Ermöglichung einer (spontanen) Restitution. Bei manifester Organdysfunktion sollte präventiv z. B. durch Vermeidung von Kreislaufinstabilität eine weitere Organschädigung verhindert werden. Unter Berücksichtigung dieser Konzepte konnte die Prognose von Patienten mit Mehrorganversagen erheblich verbessert werden. War noch vor einigen Jahrzehnten das gleichzeitige Versagen von Lunge, Leber und Nieren als „inkurable Trias” bei der Peritonitis bezeichnet worden, ist heute durch die genannten Maßnahmen eine auf etwa 50 % reduzierte Sterblichkeit bei dieser Konstellation zu beobachten.

Die moderne Intensivmedizin ermöglicht die effektive Substitution nahezu aller Organfunktionsstörungen. So kann nach der Einführung kontinuierlicher Nierenersatzverfahren (arterio-venöse Hämofiltration) auf der Intensivstation die Hämofiltration heutzutage pumpengetrieben als CVVH oder CVVHD eingesetzt werden. Zum Ersatz der pulmonalen Funktion stehen multiple differenzierte Beatmungsformen beim akuten Lungenversagen zur Verfügung sowie verschiedene Formen der extrakorporalen Membranoxygenierung. Auch das kardiale Versagen kann hocheffektiv durch differenzierte Katecholamintherapie, aber auch durch Assistsysteme behandelt werden. Beim Leberversagen hingegen können bisher nur Teilkomponenten der Leberfunktion ersetzt werden: So ist die Entgiftung durch das MARS-System als Bridging zur Lebertransplantation möglich, wohingegen die Synthesefunktion der Leber bisher nicht ersetzt werden kann. Beim Gerinnungsversagen ergeben sich heute neue Aspekte durch hocheffektive körpereigene Gerinnungsinhibitoren (Antithrombin, aktiviertes Protein C), die exogen zugeführt werden können.

Bei der Therapie des Organversagens sollte berücksichtigt werden, dass die Grundlage für die Funktionsverschlechterung wohl auf der Ebene der Mikrozirkulation anzusiedeln ist. Hier wird in der Zukunft durch die Verwendung neuer Verfahren des Monitorings eine Mikrozirkulations-orientierte Kreislauftherapie entwickelt werden.

Aufgrund des Vorliegens einer hocheffektiven Organersatztherapie ist zu beobachten, dass bei einigen Intensivpatienten der Tod nicht mehr als Folge der ausfallenden Organfunktion eintritt. Vielmehr wird beim Vorliegen einer entsprechenden Verfügung des Patienten der Tod durch eine fehlende Ausweitung der Organersatztherapie bzw. der Festlegung eines Einfrierens der Therapie im Status quo zugelassen. Diese schwerwiegendsten ärztlichen Entscheidungen belasten Intensivmediziner und das Team auf der Intensivstation besonders stark, so dass es bei einem hohen Prozentsatz zu psychischen Problemen kommen kann. Aktuelle Untersuchungen zur Inzidenz und Behandlung dieser Störungen liegen vor.

Wir möchten allen, die an diesem DMW Heft mit Schwerpunkt Intensivmedizin mitgearbeitet haben, herzlich für ihren Beitrag danken und hoffen, dass damit ein aktueller Überblick über Diagnostik und Therapie des Organversagens gegeben werden kann.

Prof. Dr. Karl-Walter Jauch

Chirurgische Klinik und Poliklinik Großhadern, Klinikum der Universität München

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