Noch immer wird die Lungenarterienembolie nicht richtig oder zumindest nicht schnell
genug diagnostiziert. Das Risiko der Patienten zu versterben ist relativ hoch. Die
übrigen Patienten müssen die akute Rechtsherzbelastung und die akut einsetzende Gasaustauschstörung
kompensieren - die Folgen sind zum Beispiel eine Abnahme der Ventrikelfunktion, eine
verschlechterte Auswurfleistung der Ventrikel oder eine systemische Hypotension. Um
den Kreislauf aufrechtzuerhalten sind mittlere Pulmonaldrucke von etwa 40 mmHg erforderlich
- höhere Drucke führen zu einem akuten Rechtsherzversagen. Besteht ein Verdacht auf
eine Lungenembolie ist daher eine schnelle Reaktion angezeigt. Neben der Basisdiagnostik
(Echokardiografie, Mehrzeilen-CT) sollten im Labor die D-Dimer- bzw. Troponin- oder
BNP-Serumspiegel abgeklärt werden, um schnellstmöglich adäquate Therapiemaßnahmen
einleiten zu können. Eine Heparingabe zum Beispiel ist bereits beim Verdacht auf eine
Lungenarterienembolie angezeigt, von einer Thrombolyse profitieren vor allem Patienten
im Stadium II mit einer rechtsventrikulären Dysfunktion oder Patienten, bei denen
die Erkrankung bereits weiter fortgeschritten ist. Auch eine effektive orale Antikoagulation
zur Rezidivprophylaxe ist zu überdenken, die in bestimmten Fällen sogar lebenslang
indiziert ist.
Summary
Pulmonary embolism continues to be diagnosed either incorrectly or at least not quickly
enough, and the patient's risk of dying is relatively high. Otherwise, patients must
compensate the acute right heart overload, and the acute-onset gas exchange impairment
- possible consequences are a decrease in ventricular function, a reduction in ventricular
ejection performance, or systemic hypotension. To keep the circulation functional,
mean pulmonary pressures of about 40 mmHg are required - higher pressures lead to
acute right heart failure. If pulmonary embolism is suspected, therefore, rapid action
is called for. In addition to the basic diagnostic work-up (echocardiography, multiline
CT), D-dimer, troponin or BNP serum levels should be determined in the laboratory,
with the aim of initiating necessary therapeutic measures as quickly as possible.
Administration of heparin, for example, is already indicated when pulmonary embolism
is suspected; thrombolysis is of benefit in particular to patients in stage II disease
with right ventricular dysfunction, or patients in whom the disease is already in
a more advanced stage of progression. Effective oral anticoagulation as recurrence
prophylaxis - which in certain cases may even be life-long, should be considered.
Key Words
acute cor pulmonale - pulmonary embolism - right heart strain - gas exchange impairment
- ventricular function - D-dimer - troponin - BNP
Literatur
- 1
Bell WR, Simon TL.
Current status of pulmonary thromboembolic disease: Pathophysiology, diagnosis, prevention
and treatment.
Am Heart J.
1982;
103
239-262
- 2
Bounameaux H, Cirafici P, Moerloose P de. et al. .
Measurement of D-dimer in plasma as diagnostic aid in suspected pulmonary embolism.
Lancet.
1991;
337
196-200
- 3
Dalen JE, Alpert JS.
Natural history of pulmonary embolism.
Progr in Cardiovasc Disease.
1975;
17
259-270
- 4
Decousus H, Leizorovicz A, Parent F. et al. .
A clinical trial of venal caval filters in the prevention of pulmonary embolism in
patients with proximal deep vein thrombosis.
N Engl J Med.
1998;
338
409-415
- 5
Gallerani M, Manfredini R, Ricci L. et al. .
Sudden death from pulmonary thromboembolism: Chronobiological aspects.
Eur Heart J.
1992;
13
661-665
- 6
Goldhaber SZ, Simons GR, Elliott CG. et al. .
Quantitative plasma D-dimer levels among patients undergoing pulmonary angiography
for suspected pulmonary embolism.
JAMA.
1993;
270
2819-2822
- 7
Gulba DC.
Thrombolysetherapie der Lungenarterienembolie - eine therapeutische Alternative?.
Z Kardiol.
1993;
82
29-34
- 8
Horstkotte D, Heintzen MP, Strauer BE.
Kombinierte mechanische und thrombolytische Wiedereröffnung der Lungenstrombahn bei
massiver Lungenarterienembolie mit kardiogenem Schock.
Intensivmedizin.
1989;
27
124-132
- 9
Kasper W, Geibel A, Tiede N.
Die Echokardiographie in der Diagnostik der Lungenarterienembolie.
Herz.
1989;
14
82-101
- 10
Kasper W, Konstantinidis S, Geibel A. et al. .
Management strategies and determinants of outcome in acute major pulmonary embolism:
results of a multicenter registry.
J Am Coll Cardiol.
1997;
30
1165-1171
- 11
Kinasewitz GT, George RB.
Management of thromboembolism. Anticoagulants, thrombolytics, or surgical intervention?.
Chest.
1984;
86
106-111
- 12
Kniffin Jr WD, Baron JA, Barrett J. et al. .
The epidemiology of diagnosed pulmonary embolism and deep venous thrombosis in the
elderly.
Arch Intern Med.
1994;
154
861-866
- 13
Konstantinidis S, Geibel A, Olschewski M. et al. .
Association between thrombolytic therapy and the prognosis of hemodynamically stable
patients with major pulmonary embolism.
Circulation.
1997;
96
882-888
- 14
Konstantinidis S, Geibel A, Olschewski M. et al. .
Importance of cardiac troponins I and T in risk stratification in patients with acute
pulmonary embolism.
Circulation.
2002;
106
1263-1268
- 15
Laas J, Schmid C, Albes JM, Borst HG.
Chirurgische Aspekte zur fulminanten Lungenarterienembolie.
Z Kardiol.
1993;
82
25-28
- 16
McIntyre KM, Sasahara AA.
The ratio of pulmonary artery pressure to pulmonary vascular obstruction.
Chest.
1977;
71
692-697
- 17
Moser KM, Fedullo PF, Littejohn JK, Crawford R.
Frequent asymptomatic pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis.
JAMA.
1994;
271
223-228
- 18
Niedermeyer J, Daniel WG.
Stellenwert der Echokardiographie in der Diagnostik der akuten Lungenembolie.
Z Kardiol.
1993;
82
13-20
- 19
Nielsen HK, Husted SE, Krusell LR. et al. .
Silent pulmonary embolism in patients with deep vein thrombosis.
J Int Med.
1994;
235
457-461
- 20
Patel JJ, Chandrasekaran K, Maniet AR. et al. .
Impact of the incidental diagnosis of clinically unsuspected central pulmonary artery
thromboembolism in treatment of critically ill patients.
Chest.
1994;
105
986-990
- 21
PIOPED-Investigators. .
Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism: Results of the
prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED).
JAMA.
1990;
263
2753-2759
- 22
Remy-Jardin M, Remy J, Wattinne L, Giraud F.
Central pulmonary thromboembolism: Diagnosis with spiral volumeric CT with the single
breath hold technique - comparison with pulmonary angiography.
Radiology.
1992;
185
381-386
- 23
Romaniuk P, Thieme T, Miersch G. et al. .
Zur Implantation von Vena-cava-Filtern bei akuten Lungenartertienembolien.
Z Kardiol.
1993;
82
35-40
- 24
Sandler DA, Martin JF.
Autopsy proven pulmonary embolism in hospital patients: Are we detecting enough deep
vein thrombosis?.
J R Soc Med.
1989;
82
203-207
- 25
Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN. et al. .
Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year
population-based study.
Arch Inn Med.
1998;
158
585-593
- 26
Sostman HD, Layish DT, Tapson VF. et al. .
Prospective comparison of helical CT and MR imaging in clinically suspected acute
pulmonary embolism.
J Magn Reson Imaging.
1996;
6
275-281
- 27
Stein PD, Willis 3rd PW, DeMets DL.
History and physical examination in acute pulmonary embolism in patients without preexisting
cardiac or pulmonary disease.
Am J Cardiol.
1981;
47
218-223
- 28
Stein PD, Terrin ML, Hales CA. et al. .
Clinical, laboratory, roentgenographic and electrocardiographic findings in patients
with acute pulmonary embolism and no pre-existing cardiac or pulmonary disease.
Chest.
1991;
100
598-603
- 29
Warkentien TE, Levine MN, Hirsh J. et al. .
Heparin induced thrombocytopenia in patients treated with low molecular weight heparine
or unfractionated heparine.
N Engl J Med.
1995;
332
1330-1335
- 30
Wittlich N, Erbel R, Eichler A. et al. .
Detection of central pulmonary artery thrombemboli by transesophageal echocardiography
in patients with severe pulmonary embolism.
J Am Soc Echocardiogr.
1992;
5
515-524
1 Prospective Investigation Of Pulmonary Embolism Diagnosis
2 Management and Prognosis of Pulmonary Embolism Registry
Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. Matthias P. Heintzen
Klinik für Herz-, Lungen- und Gefäßerkrankungen
Medizinische Klinik II, Klinikum Braunschweig gGmbH
Salzdahlumer Straße 90
38126 Braunschweig
