Der interessante Fall - Suizid in palliativer Betreuung

Kasuistik

Anamnese

Frau M., geb. 1942, 1988 Erstdiagnose eines Mammakarzinoms (pT₁, N_0/8, M_X, Malignität Grad 2, Progesteronrezeptor positiv). Ein erstes Rezidiv trat 1991 auf, seither ist die Patientin rezidivfrei. Röntgenkontrollen im März 1997: Verdacht auf zwei Lungenmetastasen sowie metastatische Wirbelsäulenveränderungen. Stationäre Aufnahme im April 1997 auf der Palliativstation wegen zunehmender Rükkenschmerzen, in beide Arme ausstrahlendes Taubheitsgefühl und seit drei Tagen bestehender Schwäche in den Beinen. Aufnahmediagnose: inkompletter Querschnitt Th 8.

Untersuchungsbefund

Patientin bewusstseinsklar, in reduziertem Allgemeinzustand, deutlich depressiv. Knochenszintigramm und Röntgen: Verdacht auf ausgedehnte Wirbelsäulen-, Knochen- und Lungenmetastasen.

Therapie

Eine Chemotherapie wurde von Frau M. abgelehnt. Nach zwei Tagen Bedenkzeit war die Patientin mit einer Bestrahlung der Region Th 5 - Th9 einverstanden. Die Strahlentherapie in Kombination mit Morphin-PCA, in die die Patientin bei unbefriedigender Schmerzlinderung unter oraler Medikation erst nach langem Zögern einwilligte, führte zu einer ausreichenden Schmerzlinderung, während sich die Beweglichkeitsbeeinträchtigung nicht zurückbildete. Es kam schließlich zur kompletten Paraparese der unteren Extremitäten.

Verlauf

Im Vordergrund standen die ausgeprägte Depression und Verzweiflung. Frau M. äußerte wiederholt Suizidabsichten, da sie mit einer solchen Behinderung keinen Sinn für ihr Leben mehr sah, das sie trotz der Krankheit sehr lange selbstständig und mit vielen Interessen geführt hatte. Kurz vor der geplanten Entlassung nach Hause unternahm sie fünf Wochen nach Aufnahme einen frustranen Suizidversuch. Psychologische Gespräche wurden abgelehnt, die Gespräche mit der Seelsorgerin und einer liebevoll besorgten Freundin empfand sie als hilfreich.

Schließlich gelang eine Rollstuhlmobilisierung. Die mit Angebot von Unterstützungsmöglichkeiten geplante Entlassung nach Hause musste wiederholt wegen Angst- und Panikzuständen und Suizidabsichten abgesagt werden. Frau M. äußerte wiederholt Sterbewünsche und sah sich nicht in der Lage von anderen Hilfe anzunehmen. Eine Hospizbetreuung war für sie keine Alternative.

Zwei Tage vor einem erneut verabredeten Entlassungstermin traten heftigste Hüftschmerzen wegen neu aufgetretener, dislozierter, pathologischer Femurfraktur auf. Frau M. war mit einer für den Folgetag anberaumten Operation zur Stabilisierung einverstanden.

Am Operationstag wurde sie morgens nach Einnahme einer größeren Menge von Benzodiazepinen und Morphintabletten tief sediert aber mit stabilen Vitalfunktionen in ihrem Zimmer vorgefunden. Die Freundin hatte die Nacht bei ihr verbracht und bat darum - wie auch in einer Patientenverfügung niedergelegt - von intensivmedizinischen Maßnahmen Abstand zu nehmen.

Frau M. starb vier Tage später unter palliativpflegerischer Betreuung auf der Palliativstation.

Psychosoziale Aspekte

Frau M. war eine alleine lebende, kinderlose, nach 1 1/2 Jahren Ehe 1963 geschiedene und seit 1992 berentete Erzieherin. Als einzige Bezugsperson nannte sie eine langjährige Freundin. Ein Bruder der insgesamt sechs Geschwister starb mit 34 Jahren an einem Magenkarzinom. Sie hatte die letzten Jahre trotz des Brustkrebses ein selbständiges und durch viele - besonders künstlerische und sportliche - Interessen geprägtes Leben geführt, so dass sie schon begonnen hatte, die mit der Krebserkrankung aufgetretenen existenziellen Fragen zu verdrängen. Sie bezeichnete sich selbst als lebenslustige und unternehmerische, aktive Person.

Wegen einer Angsterkrankung war sie längere Zeit in Psychotherapie gewesen. Sie gab an, dass sie inzwischen mit ihren Ängsten ganz gut umgehen könne. Eine medikamentöse antidepressive oder anxiolytische Behandlung lehnte sie ab. Ein selbstbestimmtes Leben ohne andere zu belasten, bedeutete für sie hohe Lebensqualität. Sie hatte als Erzieherin im Behindertenbereich gearbeitet und mit vielen Menschen zu tun, deren Selbstständigkeit stark eingeschränkt war - eine Situation, die sie trotz der Hilfsmöglichkeiten für sich selbst nicht akzeptieren konnte und wollte.

Frau M. fühlte sich von wenigen Freunden verstanden, war gerne allein, aber kein einsamer Mensch. Während des gesamten stationären Aufenthaltes äußerte sie wiederholt die Auffassung, dass durch die neu aufgetretene und irreversible Querschnittlähmung ihr Leben keinen Wert und keinen Sinn mehr habe. Ihre "Lebensuhr sei abgelaufen" - in dieser Beurteilung fühlte sie sich noch am ehesten von der Seelsorgerin akzeptiert.

Autonomie der Patientin

Während des 2 1/2 Monate andauernden stationären Aufenthalts betonte Frau M. wiederholt, wie wichtig ihr eine selbst bestimmte und selbständige Lebensgestaltung sei, und wie sehr sie darunter leide, diese durch die Querschnittslähmung nicht mehr wahrnehmen zu können. Diagnostik und Therapie der Erkrankung waren während des gesamten Krankheitsverlaufs durch eigenwillige Entscheidungen gekennzeichnet, so forderte sie z.B. zunächst die beidseitige Mammaamputation, von der ihr aus ärztlicher Sicht abgeraten wurde.

Nach Auftreten des Querschnitts äußerte sie wiederholt Sterbewünsche und Respektierung dieses Ansinnens. Eine schriftliche Patientenverfügung hatte sie nicht verfasst, ihren Willen jedoch sowohl gegenüber ihrer Freundin als auch den Ärzten wiederholt klar zum Ausdruck gebracht.

Problembeschreibung

Nach Entdeckung der in suizidaler Absicht eingenommenen Medikamente, wurde nach Rücksprache mit der Freundin und im Team, eine "Minimaltherapie" unter Respektierung des immer wieder geäußerten Sterbewillens der Patientin vereinbart, ohne dass eine schriftliche Willensbekundung für die Suizidsituation vorlag, in der Reanimationsbemühungen abgelehnt wurden. Frau M. befand sich nicht in einer Terminalsituation, sondern sollte nach der geplanten Operation nach Hause entlassen werden. Handelte es sich nicht doch um die Tat einer Sterbenden? Wann beginnt die Sterbephase? Wie sind Suizidversuche zu beurteilen, die reaktiv als Verzweiflungstat gewertet werden können und solche, denen als "Bilanztat" klare Überlegungen zugrunde liegen? Ist ein Suizidversuch bzw. Suizid im Angesicht einer progredienten Tumorerkrankung eine freie Handlung?

Für Ärzte und Pflegeteam ergab sich die Frage: Welche medizinischen und ethischen Kriterien für den Umgang mit Suizidversuchen in der palliativen Betreuungssituationen haben wir? Dürfen wir in einem solchen Fall wie dem geschilderten auf eine Magenspülung oder intensivmedizinische Behandlung verzichten? Wie sieht die rechtliche Lage aus? Welche ethischen Kriterien rechtfertigen das geschilderte Vorgehen?

Wie ist der Umgang mit einer solchen Suizidsituation ethisch-moralisch und rechtlich zu bewerten? Lassen sich Verallgemeinerungen finden?