Farbdopplersonographie in der Leberchirurgie

Zusammenfassung

Studienziel: Trotz Einsatzes verschiedener bildgebender Verfahren müssen mitunter geplante Tumorresektionen der Leber als Probelaparotomie infolge Inoperabilität beendet werden. Anhand unseres Patientengutes soll über-prüft werden, welchen Aussagewert die Farbduplexsonographie im Vergleich zu anderen bildgebenden Verfahren im Tumorstaging erreicht, die Planung der Resektion von Leberrundherden beeinflußt und perioperative mögliche Komplikationen erfassen kann. Methode: Von 1/95 bis 6/1997 diagnostizierten wir in einer prospektiven Studie bei 76 Patienten tumoröse Prozesse der Leber. 60 Patienten hatten Lebermetastasen, 8 Patienten ein hepatozelluläres und 5 ein cholangiozelluläres Karzinom der Leber. In 3 Fällen fand sich eine benigne Raumforderung. Lokale Operabilitätskriterien waren Tumorlokalisation, Tumorabstand zu den Gefäßen sowie die Pfortaderperfusion. Als weitere bildgebende Verfahren kamen die CT und in Einzelfällen die Angiographic zum Einsatz. Die Aussagen der bildgebenden Verfahren verglichen wir mit der intraoperativen Sonographic bzw. der intraoperativen Abschlußdiagnose. Ergebnisse: Durch den Einsatz neuer, hochauflösender Ultraschallsysteme (B-Mode) ließen sich präoperativ in unserem Krankengut 108 von 118 Leberrundherden nachweisen. B-Mode und CT sind in der präoperativen morphologischen Diagnostik als gleichwertig anzusehen. Berücksichtigt man bei alien 76 Patienten ausschließlich die Aussage der bildgebenden Verfahren zum Leberbefund und deren lokale Operabilität, so lag die Sensitivität im B-Mode bei 77,6% (59 von 76), der CT bei 78,9% (61 von 76) und der Farbdopplersonographie bei 86,4% (66 von 76). Von den 76 geplanten Leberteilresektionen mußten jedoch 31 Eingriffe als explorative Laparotomien beendet werden. In 55 Fällen (72,4%) stimmte die präoperative Aussage des B-Modes bezüglich Operabilität mit dem OP-Befund überein, die der Computertomographie in 73,7% (57 Fälle). Unter Einsatz des Farbdopplers erreichten wir in 62 Fällen (81,6%) eine korrekte Operabilitätsvorhersage. Als Ursache für die Inkompartibilität von 14 Befunden fanden sich intraoperativ in einem Fall eine diffuse Lebermetastasierung, 4mal eine Peritonealkarzinose und bei weiteren 9 Patienten präoperativ nicht erfaßte lokoregionäre Rezidive kolorektaler Karzinome. Schlußfolgerung: Hochauflösende Ultraschallsysteme (B-Mode) und CT sind in der morphologischen Diagnostik als gleichwertig anzusehen. Probleme bereiten echogleiche, kleine Metastasen, Peritonealkarzinose sowie klinisch stumme lokoregionäre Rezidive, die sich der präoperativen Diagnostik entziehen können. Leistungsfähige Farbdoppler haben nach unseren Ergebnissen eine höhere Sensitivität im Nachweis hilusnaher Gefäßinfiltrationen als US B-Mode oder a und können partiell invasive Untersuchungsverfahren ersetzen. Durch Berücksichtiqunq funktioneller und morphologischer Aspekte leisten sie präoperativ einen wichtigen Beitrag zur Planung leberchirurgischer Eingriffe. Sie ermöqlichen im Einsatz mit lungengängigen Echokontrastmitteln eine nichtinvasive Beurteilung der Tumorvaskularisation sowie ein perioperatives dopplersonographisches Monitoring der Leberperfusion. Der intraoperative Ultraschall besitzt nach wie vor seine Bedeutung zur weiteren Abklärunq von Problemfällen, der Festlegung von Resektionsgrenzen, dem Nachweis kleinster Rundherde sowie der farbdopplersonographischen Kontrolle von Gefäßrekonstruktionen. Die Farbdopplersonographie ist ein kostenqünstiqes Verfahren, erfordert aber leistunqsfähiqe Ultraschallqeräte und kompetente Untersucher.

Abstract

Aim: Resection of liver tumours is not always successful despite detailed diagnostic work-up preoperatively. In our study we compared the predictive value of colour Doppler imaging of the liver with other radiological examinations for tumour staging, surgical decision making and postoperative complications. Methods: From 1/95 to 6/1997 we investigated 76 patients with liver tumours; 60 patients with liver metastases, 13 with primary liver carcinomas and 3 with benign lesions. Resectability was defined in colour Doppler imaging by tumour localisation, distance of the tumour to the central vessels and blood flow in the portal vein. CT-scan in all patients and angiography in patients with central tumour localisation was performed. The preoperative results were compared to intraoperative ultrasound and surgical examination. Results: 108 out of 118 intrahepatic lesions were found preoperatively using high-resolution ultrasound. Ultrasound and CT-scan achieve comparable results in delineating pathologic changes in the liver. Considering only the liver findings and local resectability in 76 patients, the sensitivity achieved for B-mode-ultrasound was 77,6% (59/76); for CT-scan 78,9% (61/76) and for colour Doppler imaging 86,4% (66/76). 31 out of 76 laparotomies were terminated after exploration. Resectability was correctly predicted by ultrasound in 55 (72,4%) and by CT-scan in 57 (73,7%) patients. Colour Doppler imaging improved the ultrasound results in up to 62 (81,6%) patients. Unsuspected not resectable tumour growth was found in 9 patients with local/regional recurrences, in 4 patients with peritoneal spread and in one patient with multiple bilateral liver metastases. Conclusions: Using high-resolution ultrasound systems the preoperative detection of lesions in the liver achieves the results of CT-scan. Little isoechogenic lesions, peritoneal spread and locoregional recurrences can be missed by ultrasound examination. Colour Doppler imaging shows compared with B-mode and CT-scan a higher sensitivity for the detection of the infiltration of hilar structures and can take place of more invasive methods in preoperative liver investigations. Considering functional and morphological aspects colour Doppler imaging makes an essential contribution to the planning of liver surgery. Using lung passing contrast media the determination of tumour vascularisation and perioperative quantification of liver perfusion is possible. The use of the intraoperative ultrasound is justified to determine resection limits, detection of smallest non-palpable lesions and to control perfusion after vascular reconstruction. In experienced hands colour Doppler imaging gives valuable preoperative information with excellent cost-benefit ratio.

Schlüsselwörter

Lebertumoren - Operationsplanung - Farbdoppler - IOUS - Computertomographie

Key words

Liver tumour - Surgical decision - Colour doppler imaging - Intraoperative ultrasound - CT-scan