RSS-Feed abonnieren
DOI: 10.1055/s-2007-1013951
Pulmonary Stenosis with Intact Ventricular Septum: Assessment and Indication of Reconstructive Surgery for Residual Right-Ventricular Outflow Tract Obstruction
Pulmonalstenose bei intaktem Ventrikelseptum: Feststellung und Indikation zur Rekonstruktion einer verbleibenden Obstruktion des rechtsventrikulären AusflußtraktesPublikationsverlauf
1990
Publikationsdatum:
19. März 2008 (online)
Summary
If not all of the right ventricular outflow tract obstruction (RVOTO) is removed in the operation for pulmonary stenosis, high right ventricular pressure can sometimes occur afterward. However, it is not easy to assess the amount of RVOTO that is to be removed, and there is no quantifiable method for selecting operative procedures.
The aim of this report is to discuss the formulation of a numerical indicator, based on the parameters peak systolic right-ventricular pressure (RVP), systolic systemic arterial pressure (AP), pulmonary valvular orifice size (VS), and body surface area (BSA), from the results obtained in sixty-four open heart surgeries for pulmonary stenosis with intact ventricular septum.
A group, in which an outflow tract patch was not used and which had a higher pre-operative RVP/AP ratio, had a tendency to have a correspondingly higher RVP/AP ratio one month after the operation. Most patients with a high RVP/AP ratio one month after the operation showed a significant decrease in this ratio a long time after the operation. But, there were exceptions to this rule where the ratio remained high. Reconstruction of the right ventricular outflow was considered for some patients whose RVP/AP ratios remained high.
Reconstruction of the RVOT by using an outflow tract patch worked well for patients with an associated infundibular stenosis. A subannular patch was used for patients with infundibular stenosis, and a transannular patch was used for patients with annular stenosis. The optimal annulus size was such that VS/BSA was not less than 2 cm2/m2. A transannular monocusp patch was applied to an area which was more than 10 mm wide.
The correlation between the pre-operative RVP/AP and the pre-operative VS/BSA ratio was good. However, no correlation between the post-operative RVP/AP ratio and the post-operative VS/BSA ratio was observed. Therefore, it seems impossible to predict the post-operative RVP only from the size of pulmonary valvular orifice.
The pressure measurement during the operation gives an indication for determining the prognosis. That is, the RVP/AP ratio just after the operation and the RVP/AP ratio one month after the operation showed a good correlation. The RVP/AP just after the operation should be 0.7 or less. If this ratio is more than 0.7, reconstruction of the RVOT needs to be done even with repeated cardiopulmonary bypass (CPB).
Assessment of the operative application to pulmonary stenosis needs careful study in every case, not only before but also during the operation.
Zusammenfassung
Wenn durch die Operation einer Pulmonalstenose keine ausreichende Beseitigung der rechts-ventrikulären Ausflußbahnobstruktion gelingt, können postoperativ weiterhin hohe rechtsventrikuläre Drucke bestehen bleiben. Dabei ist es oft unmöglich, die Größenordnung der beseitigten rechts-ventrikulären Ausflußbahnobstruktion zu bestimmen, ebenso gibt es keine quantifizierbare Methode, ein geeignetes Operationsverfahren auszuwählen. Ziel der Arbeit war es, einen numerischen Indikator zu finden, ausgehend von den Ergebnissen, die wir bei 64 Operationen einer Pulmonalstenose mit intaktem Ventrikelseptum beobachten konnten.
In der Gruppe von Patienten, bei denen keine Patch-Plastik des Ausflußbahntraktes gemacht worden war und die einen höheren präoperativen RVP/AP-Quotienten aufwiesen, zeigte sich auch einen Monat nach der Operation eine Tendenz zu korrespondierend höheren RVP/AP-Quotienten (r = 0,515, p < 0,01, n = 43). Bei den meisten dieser Patienten fand jedoch noch lange Zeit nach der Operation ein signifikanter Abfall des Quotienten statt, in Ausnahmefällen blieb er später weiterhin hoch. Für diese Patienten wurde die Rekonstruktion des rechtsventrikulären Ausflußtraktes erwogen.
Die Rekonstruktion des rechts-ventrikulären Ausflußtraktes mit Hilfe eines Patches gelang überzeugend bei Patienten mit einer zusätzlichen infundibulären Stenose, es wurde hier ein subanulärer Patch verwendet (n = 4). Bei Patienten mit einer Stenose des Klappenringes verwendeten wir einen transanulären Patch (n = 5). Die optimale Ringgröße war so, daß VS/BSA nicht kleiner als 2 cm/m2 war. Ein transanulärer Monocusp-Patch wurde angewendet bei einer Größe über 10 mm.
Die Korrelation zwischen präoperativem RVP/AP-Quotienten und VS/BSA-Quotienten war gut (r = 0,411, p < 0,01, n =52), eine Korrelation beider Quotienten dagegen konnte postoperativ nicht ermittelt werden (r = 0,064, n = 44). Dadurch scheint es unmöglich, den postoperativen RVP nur anhand der Größe der Pulmonalklappenöffnungsfläche vorhersagen zu wollen.
Die Druckmessungen während der Operation gaben einen Anhalt zur Bestimmung der Prognose. Aus diesem Grund zeigten der RVP/AP-Quotient direkt nach der Operation (Wert X) und der RVP/AP-Quotient einen Monat nach der Operation (Wert Y) eine gute Korrelation, der postoperative RVP konnte somit aus dem vorherigen abgeleitet werden (Y = 0, 14 + 0,49 · X, r = 0,796, p < 0,01, n = 23). Der RVP/AP- Quotient sollte direct nach der Operation 0, 7 oder weniger betragen . ist er Größer als 0,7, muß eine Rekonstruktion des rechts -ventrikulären ausflußtraktes mit erneutem kardiopulmonalen Bypass erfolgen.
Die Einschätzung einer weitergehenden operativen Therapie der Pulmonalstenose erfordert eine sorgfältige Prüfung jades einzelnen Falles nicht nur vor, sondern auch während der Operation.
Key words
Pulmonary stenosis - Residual RVOTO - Surgical indication - ratio of right-ventricular to systemic arterial pressure - ratio of pulmonary valve size to body surface area