Thoracic Research Scholarship 1988: Pulmonary Thromboendarterectomy for Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension at the University of California, San Diego

Summary

At the University of California, San Diego pulmonary thromboendarterectomy (PTE) has emerged as an effective measure in the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Unresolved emboli become organized by incorporation into the vascular wall and may form strictures, webs, bands and/or membranous occlusions and cause pulmonary hypertension refractory to medical treatment. When pulmonary vascular resistance exceeds 300 dyn·sec·cm^-5 and the vascular wall changes are located to begin at or proximal to the lobar artery level, surgery is indicated. The operation is performed using cardiopulmonary bypass, deep hypothermia and periods of circulatory arrest. The dissection of each segmental artery is carried out in the media layer from separate incisions in the right and left pulmonary artery at the level of the pericardial flexion. Pulmonary reperfusion edema may complicates the postoperative course, and pulmonary hemorrhage, respiratory insufficiency necessitating prolonged ventilatory support and secondary multi organ failure are main causes of hospital mortality.

Between October 1984 and September 1988 103 patients with a mean age of 50 ± 16 years underwent PTE. Consequently, pulmonary vascular resistance could be reduced from 788 ± 370 to 299 ± 150 dyn·sec·cm^-5 and cardiac index increased from 2.0 ± 0.6 to 3.2 ± 0.8 1/min-m². Hospital mortality was 11.7 % (12/103 patients). Thus, pulmonary thromboendarterectomy effectively reduces pulmonary hypertension at an acceptable low risk. The results indicate that patients should be diagnose and referred for surgery as early as possible.

Zusammenfassung

Durch das Thoraxchirurgische Reisestipendium der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie wurde mir von August bis November 1988 ein Gastarztaufenthalt in der Division of Cardiothoracic Surgery (Leiter: Pat O. Daily M. D.) an der University of California, San Diego, ermöglicht. Ziel des Aufenthaltes war die Diagnostik und Behandlung der durch chronische Lungenembolie verursachten pulmonalen Hypertonie zu erlernen. Nur dort ist die Behandlung dieser seltenen aber lebensbedrohlichen Spätkomplikation stattgehabter Lungenembolien durch pulmonale Thrombendarteriektomie zu einer wirkungsvollen Maßnahme herangereift.

Bei fehlender endogener Lyse führen abgelaufene Lungenembolien durch Organisation zu narbigen Obstruktionen und Verschlüssen der Pulmonalgefäße mit der allmählichen Entwicklung eines pulmonalen Hochdrucks, der durch medikamentöse Therapie nur wenig zu beeinflussen ist. Durch bilaterale pulmonale Thrombendarteriektomie lassen sich die thrombembolischen Obstruktionen beseitigen und der pulmonale Hochdruck weitgehend senken. Die Indikation ist ab einem pulmonalen Gefäßwiderstand über 300 dyn·s·cm^-5 gegeben. Voraussetzung für die Operabilität ist der Nachweis von narbigen Gefäßveränderungen, beginnend in Höhe oder proximal der Lobärarterien. Die Operation wird unter Anwendung der extrakorporalen Zirkulation in tiefer Ganzkörperhypothermie und Perioden von Kreislaufstillstand vorgenommen. Der postoperative Verlauf ist durch das Entstehen eines pulmonalen Reperfusionsödems kompliziert, das bei schweren Erscheinungsformen akut hämorrhagisch und tödlich verlaufen kann, zumindest aber eine respiratorische Insuffizienz mit Langzeitbeatmung zur Folge hat.

Von Oktober 1984 bis September 1988 wurden 103 Patienten mit einem mittleren Alter von 50 ± 16 Jahre operiert. Der Lungengefäßwiderstand ließ sich von 788 ± 370 auf im Mittel 299 ± 150 dyn·s·cm^-5 senken und der Herzindex stieg dabei von 2,0 ± 0,6 auf 3,2 ± 0,8 L/min/m². Die Sterblichkeit betrug 11,7% (12/103 Patienten), wobei die Haupttodesursachen respiratorisches und/oder Multiorganversagen sowie akute pulmonale Härmorrhagien waren.

Die Ergebnisse zeigen, daß die pulmonale Thrombendarteriektomie ein effektives Therapieverfahren der thrombembo-lisch bedingten chronischen pulmonalen Hypertonie ist, verbunden mit einem akzeptablen Operationsrisiko. Um dieses gering zu halten, sollten die Patienten möglichst früh diagnostiziert und der Behandlung zugeführt werden.

Key words

Chronic pulmonary embolism - Pulmonary hypertension - Pulmonary thromboendarterectomy