Omental Transfer in Acute and Chronic Sternotomy Wound Breakdown

Summary

Median sternotomy is complicated by deep infection in 1-5% of cases. Internal mammary artery grafting (especially bilateral) may increase incidence and severity. Mediastinitis accompanied by sternal necrosis has a reported mortality up to 30%. The defect resulting from removal of dead bone requires reconstruction and skin cover. Twelve patients are presented in whom this defect was abolished by omental transposition. There were no deaths. Seven had chronically infected wounds (median time to operation 100 days) with very large defects following multiple debridements resulting in total sternectomy; these were treated by omental transposition and meshed splitskin grafting.

Five were treated ‘acutely’ (median time to operation 28 days p < 0.02) using smaller omental flaps and direct myocutaneous closure, despite total sternectomy being required in 4. One was bleeding from an infected aorto-saphenous anastomosis following povidone-iodine irrigation. Median total hospital stay in the acute group was 49 vs. 82 days in the chronic group (p < 0.01) who also had 4 major complications (p NS). All wounds healed but further surgery was required to stabilise the chest wall in 1 of the ‘Chronic’ group.

It is concluded that for severe sternal infection early radical removal of necrotic tissue, omental transposition, and direct closure reduces morbidity and hospital stay. In one patient bleeding from a septic aortic erosion we consider the procedure to have been life-saving.

Zusammenfassung

Nach medianer Sternotomie kommt es in 1-5% der Fälle zu tiefgreifenden Infektionen. Prozeduren mit Mammaria-interna-Bypass, insbesondere bei beidseitiger Verwendung der Mammaria interna, erhöhen das Risiko der Wundheilungsstörungen. Bei dem Vollbild der Mediastinitis, begleitet mit Sternumnekrosen, ist mit einer Mortalität um 30% zu rechnen. Die Behandlung ist chirurgisch und besteht aus Beseitigung des infektiösen Materials mit Entfernung des avitalen Knochens und Rekonstruktion des resultierenden Defekts sowie der Hautdeckung.

Bei 12 unserer Patienten wurde dieser Defekt durch Netzverpflanzung und Haut-Mesh-Graft gedeckt. Es gab keinen Todesfall. 7 Patienten hatten eine chronische Wundinfektion (durchschnittlich 100 Tage bis zur Operation) mit sehr großen Defekten, der sich mehrere Debridements mit totaler Sternektomie anschlossen. Diese wurden mittels Netzverpflanzung oder Haut-Mesh-Graft behandelt.

5 Patienten wurden “akut” (durchschnittlich 28 Tage nach der Operation) mit kleineren Netzlappen und direktem Muskelhautverschluß behandelt. Bei 4 Patienten war trotzdem eine totale Sternektomie erforderlich. Bei einem Patienten trat an einer infizierten Anastomose zwischen Aorta und Vena saphona in Folge einer Polyvidon-Jod-Berieselung eine Blutung auf. Der mittlere Gesamtkrankenhausaufenthalt in der akuten Gruppe betrug 49 Tage; 82 Tage in der Gruppe der chronischen Infektionen. In der letzten Gruppe hatten 4 Patienten schwere Komplikationen. Alle Wunden heilten. Bei einem Patienten aus der Gruppe der chronisch infizierten war die nachträgliche chirurgische Stabilisierung der Brustwand erforderlich. Aus den gesammelten Erfahrungen wird geschlossen, daß für schwere tiefe Sternuminfektionen eine frühzeitige radikale Beseitigung des nekrotischen Gewebes und Netzverpflanzung (Omentum majus) sowie der direkte Wundverschluß notwendig ist, um die Morbidität und den Krankenhausaufenthalt zu verkürzen. Bei einem Patienten mit akuter Blutung aus der Aorta wegen einer septischen Erosion konnte durch diese Maßnahme das Leben gerettet werden.

Key words

Mediastinitis - Sternotomy - Omentum