Heart Transplantation: Intraoperative Management, Postoperative Therapy and Complications

Summary

Currently, heart transplantation (HTX) is performed as an orthotopic cardiac replacement according to the technique of Lower and Shumway in over 95% of the cases with good results. Survival after heterotopic HTX, by contrast, remain poor (one year survival: 50%). Postoperative therapy compiles primarily prophylactic measures to prevent complications, especially organ rejection and infections.

Immunosuppressive Prophylaxis generally includes a triple drug therapy consisting of cyclosporin, prednisolone, and azathioprine for maintenance therapy. Initially there is often an additional application of poly- or monoclonal antibodies. The prime measure to prevent infection during the initial hospital stay will be reversed isolation of the recipient. Initial antibiotic Prophylaxis resembles that of conservative cardiac surgery, but in addition antiviral and antifungal Prophylaxis is applied.

The most common postoperative complication following HTX is cardiac rejection, which is detected by routine endomy-ocardial biopsies. At our Institution the incidence of rejection decreases from 3.07 episodos per patient in the first 3 months to 1.97 opisodes during the last 6 months of the first year after HTX. In general, acute rejection is treated by methylprednisolon (3 × 500 mg/day) or anti-T-cell-antibodies. Infections often occur following intervals of increased immunosuppression, usually early postoperatively and following therapy of acute rejections. Often, invasive diagnostic measures have to be taken rapidly in order to allow for speciflc therapy (antibiotics, anti-mycotic treatment, virostatic agents).

Close follow-up of the heart transplant recipient and rapid therapy of possible postoperative complications enable the cur-rent one-year survival rates of 80% or more.

Zusammenfassung

Die Herztransplantation (HTX) wird heute in über 95 % der Fälle als orthotoper Ersatz nach der von Lower und Shumway angegebenen Technik ausgeführt. Die Ergebnisse nach heterotoper HTX sind mit einer 1-Jahres-Überlebensrate von ca. 50% deutlich schlechter.

Die postoperative Therapie beinhaltet im wesentlichen prophylaktische Maßnahmen zur Verhütung von Komplikationen, vor allem der Organabstoßung und Infektion. Die immunsup-pressive Prophylaxe besteht heute aus einer 3fach-Kombination aus Cyclosporin A, Prednisolon und Azathioprin als Erhaltungstherapie, wobei zur Induktion häufig poly- oder monoklonale Antikörper hinzugefügt werden. Wichtigstes Instrument zur Infektionsverhütung ist während des stationären Aufenthaltes die Expositionsprophylaxe durch Umkehrisolation. Medikamentös wird prophylaktisch nur gegen virale und fungale Infektionen vorgegangen. Häufigste postoperative Komplikation ist die kardiale Abstoßung, die immer noch mittels routinemäßig vorgenommener Endomyokardbiopsie aufgedeckt wird. Die Inzidenz sinkt von 3,07 Episoden pro Patient in den ersten 3 Monaten auf 1,97 Episoden im zweiten Halbjahr nach Transplantation. Eine Abstoßung wird in der Regel mit Methylprednisolon (500 mg/die × 3) oder T-Zell-Antikörpern behandelt. Infektionen treten gehäuft frühpostoperativ und nach Therapie einer Abstoßung auf. Sie erfordern eine rasche, oft invasive Diagnostik und gezielte Therapie (Antibiose, Antimykose, Virostatika).

Durch engmaschige Kontrolle und rasche Therapie auftretender postoperativer Komplikationen nach HTX sind heute 1-Jahres-Überlebensraten von über 80% möglich.

Key words

Heart transplantation - Immunosuppression - Infectious complications