Summary
Following the increasing number of patients with heart valve replacement and an extended
indication (older age groups, acute infective endocarditis, multivalvular procedures)
the indicence of malfunction of valve prostheses is continuously growing. The prognosis
of patients with a malfunctioning prosthesis mainly depends on early diagnosis and
adequate therapy.
In a retrospective study (1970 to 1984) 3 533 implanted heart valve prostheses were
followed up and the cases with malfunction (n = 150; 4.2%) were analyzed. During the
follow-up period after 1963 mitral valve replacements (MVR) there were 78 cases of
malfunction (4.6%), after 1806 aortic valve replacements (AVR) 73 (4.1%), and after
34 tricuspid valve replacements (TVR) 4 malfunctions (11.8%). These malfunctions concerned
periprosthetic leakages (n = 65), prosthetic endocarditis (n = 42), prosthetic valve
thrombosis (n = 13),mechanical dysfunction including bioprosthetic degeneration (n
= 17), valve related hemolysis (n = 3), and unsatisfactory hemodynamics (n = 10).
Special attention was turned to the problem of prosthetic endocarditis (1963-1984)
found in a total of 71 patients following 3 878 prosthetic valve replacements (1.9%).
In 42 reoperated cases (1970-1984) the causing microorganisms were analyzed, demonstrating
staphylococci in a leading position. Secondary complications and additional risk factors
are discussed. There has been no change concerning the basis and the strategy of management
for prosthetic endocarditis for many years: After a short time of conservative management
with tested antibiotics, early reoperation and exchange of the prosthesis seems to
be the optimal therapy, despite a distinctly high postoperative mortality (17%). For
the other forms of malfunction the risk of early reoperation was only slightly higher
than for the first operative procedure.
Zusammenfassung
Mit der steigenden Zahl herzklappenchirurgischer Eingriffe und der in den letzten
Jahren erweiterten Indikation zum Klappenersatz infolge höheren Lebensalters, akuter
infektiöser nativer Endokarditis, multivalvulärer Vitien sowie kombinierter Eingriffe
an Herzklappen und Koronararterien haben auch die Klappenmalfunktionen zugenommen.
Nach Auftreten derartiger Komplikationen hängt die Prognose der betroffenen Patienten
weitgehend von der rechtzeitigen Diagnosestellung und einer adäquaten Therapie ab.
In einer retrospektiven Studie (1970-1984) wurde anhand von 3 533 implantierten Herzklappenprothesen
die Häufigkeit verschiedener Funktionsstörungen bei insgesamt 150 Patienten (4,2%)
mit Klappenmalfunktion überprüft. Während des Nachbeobachtungszeitraums traten nach
1 963 Mitralklappenersatz (MKE)-Eingriffen bei 78 Patienten (4,6%), nach 1 806 Aortenklappenersatz
(AKE)-Eingriffen bei 73 Patienten (4,1%), und nach 34 Trikuspidalklappenersatz (TKE)-Eingriffen
bei 4 Patienten (11,8%) Störungen auf. Dabei handelte es sich insgesamt in 65 Fällen
um ein paravalvuläres Leck (nach AKE n = 29, nach MKE n = 36) in 42 Fällen um eine
Prothesen-Endokarditis, in 13 Fällen um eine Klappenthrombose (nach AKE n = 4, nach
MKE n = 6, nach TKE n = 3), in 17 Fällen um eine mechanische Dysfunktion (nach AKEn
= 7, nach MKE n = 10) einschließlich degenerativer Veränderungen von sogenannten Bioprothesen,
in drei Fällen um klappenbedingte Hämolysen (nach AKE n = 2, nach MKE n=1) und in
zehn Fällen um Patienten mit einer nicht zufriedenstellenden hämodynamischen Situation
nach Implantation älterer Herzklappenmodelle (nach AKE n = 3, nach MKE n = 6, nach
TKE n = 1). Die Hospital-Letalität nach den Reoperationen betrug 10% (n = 15).
Im Rahmen dieser Studie wurde ein Hauptaugenmerk auf die Probleme der Prothesenendokarditis
gerichtet. Diese Komplikation wurde im Zeitraum 1963-1969 in 22 Fällen, im Zeitraum
1970-1984 in 49 Fällen beobachtet. Während in der ersten Serie nur 2 von 22 Patienten
ohne Todesfall operiert wurden, erfolgte in der zweiten Periode die Reoperation bei
42 von 49 Patienten mit einer Hospitalletalität von 17% (n = 7). 23 Patienten hatten
eine Aortenklappe (4 Todesfälle), 14 eine Mitralklappe (2 Todesfälle) und 5 eine Aorten-
und Mitralklappe (1 Todesfall). Am häufigsten wurde bei den Prothesenendokarditiden
Staphylococcus aureus, danach Staphylocossus albus, Streptokokken und Candida albicans
als Ursache gefunden.
Aufgrund unserer bisherigen Erfahrungen mit Prothesendysfunktionen nach Herzklappenersatz
ergeben sich folgende Empfehlungen.
Periprothetisches Randleck: Die Indikation zur Reoperation ist abhängig von den hämodynamischen und hämotologischen
Auswirkungen. Im Falle einer vermehrten Prothesenbeweglichkeit bei der Durchleuchtung
oder Echokardiographie sollte die Reoperation unverzüglich erfolgen.
Prothesen-Endokarditis: Ist nach maximal einer Woche hochdosierter, möglichst gezielter Antibiotika-Therapie
eine Besserung nicht eingetreten, sollte die Operation mit Austausch der Klappe erfolgen.
Dies gilt auch für das Auftreten möglicher Komplikationen (Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz,
septische Embolie, Hämolyse bei zusätzlichem Randleck).
Prothesen-Thrombose: Diese Komplikation führt gewöhnlich zu einer akuten Dysfunktion der Herzklappe und
erfordert eine Notfalloperation. In der Regel ist ein Austausch der Prothese notwendig.
Tritt eine Thrombose im Bereich der Trikuspidalklappe auf, kann eine Lyse-Therapie
mit Streptokinase oder Urokinase versucht werden. Bei drei unserer Patienten war das
Verfahren erfolgreich.
Mechanische Prothesendysfunktion: Bei mechanischen Herzklappenprothesen kommt es kurzfristig zum kardiogenen Schock
und Zeichen einer akut bedrohlichen Herzinsuffizienz, die ebenfalls einen Notfalleingriff
erfordert. Demgegenüber besteht bei Dysfunktionen einer Bioprothese der Vorteil, eine
Korrekturoperation in der Regel elektiv ausführen zu können. Dieses Vorgehen ist auch
bei Patienten mit einer Hämolyse oder mit älteren Klappen-Modellen, die nach modernen
Aspekten hämodynamisch unbefriedigende Verhältnisse verursachen, möglich.
Key words
Prosthetic valve replacement - Malfunctions - Prosthetic valve endocarditis - Reoperations
