Reoperations for Malfunction of Heart Valve Prostheses, Especially with Endocarditis

Summary

Following the increasing number of patients with heart valve replacement and an extended indication (older age groups, acute infective endocarditis, multivalvular procedures) the indicence of malfunction of valve prostheses is continuously growing. The prognosis of patients with a malfunctioning prosthesis mainly depends on early diagnosis and adequate therapy.

In a retrospective study (1970 to 1984) 3 533 implanted heart valve prostheses were followed up and the cases with malfunction (n = 150; 4.2%) were analyzed. During the follow-up period after 1963 mitral valve replacements (MVR) there were 78 cases of malfunction (4.6%), after 1806 aortic valve replacements (AVR) 73 (4.1%), and after 34 tricuspid valve replacements (TVR) 4 malfunctions (11.8%). These malfunctions concerned periprosthetic leakages (n = 65), prosthetic endocarditis (n = 42), prosthetic valve thrombosis (n = 13),mechanical dysfunction including bioprosthetic degeneration (n = 17), valve related hemolysis (n = 3), and unsatisfactory hemodynamics (n = 10).

Special attention was turned to the problem of prosthetic endocarditis (1963-1984) found in a total of 71 patients following 3 878 prosthetic valve replacements (1.9%). In 42 reoperated cases (1970-1984) the causing microorganisms were analyzed, demonstrating staphylococci in a leading position. Secondary complications and additional risk factors are discussed. There has been no change concerning the basis and the strategy of management for prosthetic endocarditis for many years: After a short time of conservative management with tested antibiotics, early reoperation and exchange of the prosthesis seems to be the optimal therapy, despite a distinctly high postoperative mortality (17%). For the other forms of malfunction the risk of early reoperation was only slightly higher than for the first operative procedure.

Zusammenfassung

Mit der steigenden Zahl herzklappenchirurgischer Eingriffe und der in den letzten Jahren erweiterten Indikation zum Klappenersatz infolge höheren Lebensalters, akuter infektiöser nativer Endokarditis, multivalvulärer Vitien sowie kombinierter Eingriffe an Herzklappen und Koronararterien haben auch die Klappenmalfunktionen zugenommen. Nach Auftreten derartiger Komplikationen hängt die Prognose der betroffenen Patienten weitgehend von der rechtzeitigen Diagnosestellung und einer adäquaten Therapie ab.

In einer retrospektiven Studie (1970-1984) wurde anhand von 3 533 implantierten Herzklappenprothesen die Häufigkeit verschiedener Funktionsstörungen bei insgesamt 150 Patienten (4,2%) mit Klappenmalfunktion überprüft. Während des Nachbeobachtungszeitraums traten nach 1 963 Mitralklappenersatz (MKE)-Eingriffen bei 78 Patienten (4,6%), nach 1 806 Aortenklappenersatz (AKE)-Eingriffen bei 73 Patienten (4,1%), und nach 34 Trikuspidalklappenersatz (TKE)-Eingriffen bei 4 Patienten (11,8%) Störungen auf. Dabei handelte es sich insgesamt in 65 Fällen um ein paravalvuläres Leck (nach AKE n = 29, nach MKE n = 36) in 42 Fällen um eine Prothesen-Endokarditis, in 13 Fällen um eine Klappenthrombose (nach AKE n = 4, nach MKE n = 6, nach TKE n = 3), in 17 Fällen um eine mechanische Dysfunktion (nach AKEn = 7, nach MKE n = 10) einschließlich degenerativer Veränderungen von sogenannten Bioprothesen, in drei Fällen um klappenbedingte Hämolysen (nach AKE n = 2, nach MKE n=1) und in zehn Fällen um Patienten mit einer nicht zufriedenstellenden hämodynamischen Situation nach Implantation älterer Herzklappenmodelle (nach AKE n = 3, nach MKE n = 6, nach TKE n = 1). Die Hospital-Letalität nach den Reoperationen betrug 10% (n = 15).

Im Rahmen dieser Studie wurde ein Hauptaugenmerk auf die Probleme der Prothesenendokarditis gerichtet. Diese Komplikation wurde im Zeitraum 1963-1969 in 22 Fällen, im Zeitraum 1970-1984 in 49 Fällen beobachtet. Während in der ersten Serie nur 2 von 22 Patienten ohne Todesfall operiert wurden, erfolgte in der zweiten Periode die Reoperation bei 42 von 49 Patienten mit einer Hospitalletalität von 17% (n = 7). 23 Patienten hatten eine Aortenklappe (4 Todesfälle), 14 eine Mitralklappe (2 Todesfälle) und 5 eine Aorten- und Mitralklappe (1 Todesfall). Am häufigsten wurde bei den Prothesenendokarditiden Staphylococcus aureus, danach Staphylocossus albus, Streptokokken und Candida albicans als Ursache gefunden.

Aufgrund unserer bisherigen Erfahrungen mit Prothesendysfunktionen nach Herzklappenersatz ergeben sich folgende Empfehlungen.

Periprothetisches Randleck: Die Indikation zur Reoperation ist abhängig von den hämodynamischen und hämotologischen Auswirkungen. Im Falle einer vermehrten Prothesenbeweglichkeit bei der Durchleuchtung oder Echokardiographie sollte die Reoperation unverzüglich erfolgen.

Prothesen-Endokarditis: Ist nach maximal einer Woche hochdosierter, möglichst gezielter Antibiotika-Therapie eine Besserung nicht eingetreten, sollte die Operation mit Austausch der Klappe erfolgen. Dies gilt auch für das Auftreten möglicher Komplikationen (Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, septische Embolie, Hämolyse bei zusätzlichem Randleck).

Prothesen-Thrombose: Diese Komplikation führt gewöhnlich zu einer akuten Dysfunktion der Herzklappe und erfordert eine Notfalloperation. In der Regel ist ein Austausch der Prothese notwendig. Tritt eine Thrombose im Bereich der Trikuspidalklappe auf, kann eine Lyse-Therapie mit Streptokinase oder Urokinase versucht werden. Bei drei unserer Patienten war das Verfahren erfolgreich.

Mechanische Prothesendysfunktion: Bei mechanischen Herzklappenprothesen kommt es kurzfristig zum kardiogenen Schock und Zeichen einer akut bedrohlichen Herzinsuffizienz, die ebenfalls einen Notfalleingriff erfordert. Demgegenüber besteht bei Dysfunktionen einer Bioprothese der Vorteil, eine Korrekturoperation in der Regel elektiv ausführen zu können. Dieses Vorgehen ist auch bei Patienten mit einer Hämolyse oder mit älteren Klappen-Modellen, die nach modernen Aspekten hämodynamisch unbefriedigende Verhältnisse verursachen, möglich.

Key words

Prosthetic valve replacement - Malfunctions - Prosthetic valve endocarditis - Reoperations