Volle Arbeitsfähigkeit statt drohender Berentung: Thrombendarterektomie bei chronischer thromboembolischer pulmonaler Hypertonie

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Ein 56jähriger Patient wurde mit ausgeprägter Rechtsherzinsuffizienz und schwerer pulmonaler Hypertonie auf dem Boden rezidivierender Lungenembolien im Stadium III bis IV nach der New York Heart Association (NYHA) mit der Frage des therapeutischen und sozial-medizinischen Procederes in die Reha-Klinik aufgenommen. Bei der klinischen Untersuchung imponierten die prall gefüllten Halsvenen, die Ruhetachykardie um 90/min, der betonte P₂ (2. Herzton) sowie die Luftnot.

Untersuchungen: Die Ergebnisse der nicht-invasiven Untersuchungen (EKG, Echokardiographie, Abdomensonographie und Lungenfunktionsprüfung) bestätigten die Einweisungsdiagnose (Rechtsherzinsuffizienz). Die invasiv gewonnenen hämodynamischen Daten objektivierten den Schweregrad. Die selektive Pulmonalisangiographie zeigte Lokalisation und Ausmaß der zentralen, beidseitigen Ausfälle.

Diagnose, Therapie und Verlauf: Es handelte sich um eine unter konservativen Maßnahmen progrediente Rechtsherzinsuffizienz auf dem Boden rezidivierender Lungenembolien. Da es auch unter Intensivierung der medikamentösen Therapie und Physiotherapie zu keiner entscheidenden Befundbesserung kam, erfolgte die bilaterale, pulmonale Thrombendarterektomie. Postoperativ gingen die stark erhöhten Kleinkreislaufdrücke sofort zurück. Klinisch trat eine dramatische Besserung mit erstaunlicher Steigerung der Leistungsfähigkeit ein. Angiographisch konnte die weitgehende Normalisierung der Lungenperfusion belegt werden. Statt wie erwartet den Patienten unter der Frage der Erwerbsunfähigkeit zu begutachten, wurde er mit der Prognose entlassen, nach 3 Monaten seine zuletzt ausgeübte Tätigkeit erneut vollschichtig auszuüben.

Folgerung: Die bilaterale pulmonale Thrombendarterektomie eröffnet gute Chancen bei diesem bei konservativer Therapie infausten Krankheitsbild.

Abstract

History and clinical findings: A 56-year-old man in marked right heart failure (stage III - IV of the New York Heart Association classification) and severe pulmonary hypertension was admitted to a rehabilitation clinic for therapeutic and social-medical assessment. On physical examination the important features were markedly distended neck veins, tachycardia at rest (90/min), a loud 2^nd pulmonary sound and dyspnea.

Investigations and diagnosis: Non-invasive tests (ECG, echocardiography, abdominal ultrasound and lung functions) confirmed right heart failure; invasively obtained haemodynamic data indicated its severity. Selective pulmonary angiography defined the embolisation to be central and bilateral.

Treatment and course: As intensive drug treatment and physiotherapy had failed to achieve significant improvement, operative removal of the bilateral central and some segmental pulmonary thrombi was performed and an inferior vena caval filtre inserted. Immediately after operation the markedly elevated right-heart and pulmonary artery pressures fell markedly and there was dramatic improvement in the patient's general condition and in his physical capacity. Angiography demonstrated largely normal pulmonary perfusion. Instead of the anticipated retirement, the patient was discharged on anticoagulants, in the expectation of a return to full-time work.

Conclusion: With pulmonary thrombendarterectomy severe chronic thromboembolic pulmonary hypertension may well be treated.