Angina pectoris bei koronarem Steal-Syndrom aufgrund einer Koronarfistel in den linken Ventrikel

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Eine 55jährige Patientin klagte seit 3 Jahren über gelegentlich in Ruhe auftretende linkspräkordiale Schmerzen ohne Ausstrahlung. Bei körperlicher Belastung waren die Beschwerden progredient und reproduzierbar. An kardiovaskulären Risikofaktoren lagen eine Hypercholesterinämie und ein Nicotinabusus vor. Der körperliche Untersuchungsbefund der Patientin war unauffällig.

Untersuchungen: Das Ruhe-EKG ergab präterminale T-Negativierungen in den Ableitungen I, aVL und terminale T-Negativierungen in V₃-V₆. Das klinische Äquivalent der Myokardischämie konnte durch belastungsabhängige deszendierende ST-Strecken im EKG während der ergometrischen Belastung sowie myokardszintigraphisch durch eine belastungsunabhängige Minderperfusion der Vorderwand objektiviert werden. Echo- und laevokardiographisch war eine normale linksventrikuläre Funktion ohne Hinweis auf eine Wandhypertrophie zu erkennen. Zwar konnte durch selektive Koronarangiographie eine koronare Herzkrankheit ausgeschlossen werden, sie ergab jedoch eine Koronarfistel zwischen einem großen ektatischen ersten Diagonalast und dem linken Ventrikel.

Therapie und Verlauf: Die Patientin lehnte einen interventionellen Eingriff ab und wurde konservativ behandelt. Verlaufsuntersuchungen 3 und 4 Jahre nach invasiver Diagnostik ergaben eine unveränderte klinische Symptomatik.

Folgerung: Als Ursache der Myokardischämie muß ein koronares »Steal«-Phänomen aufgrund der Koronarfistel angenommen werden. Die Differentialdiagnose der Myokardischämie umfaßt in seltenen Fällen hämodynamisch relevante Koronaranomalien.

Abstract

History and clinical findings: A 55-year-old female patient reported left-sided chest pain at rest as well as during exercise, which recurred during the last three years before admission. Cardiovascular risk factors included hypercholesterinemia and smoking. The physical examination of the patient was unremarkable.

Investigations: The ECG at rest showed T-wave inversions in leads I, aVL, V₃-V₆ and ergometric exercise testing resulted in angina pectoris and descending ST-segments in leads V₃-V₆. Stress thallium 201 scintigraphy demonstrated a reversible perfusion deficit of the anterior wall at peak exercise. The left ventricular angiogramm and echocardiogramm revealed normal end-diastolic dimensions and regular systolic contractions without signs of left ventricular hypertrophy. Selective coronary arteriography excluded hemodynamically relevant stenosis of the coronary arteries. A coronary artery fistula originating from a large, ectatic first diagonal branch with drainage into the left ventricle was observed.

Treatment and course: Because the patient rejected interventional therapy she was treated conservatively and follow-up investigations 3 and 4 years after arteriography revealed unchanged clinical symptomatology.

Conclusion: In this case a »coronary steal« phenomenon caused by the coronary fistula induced myocardial ischemia. Therefore if present congenital coronary anomalies have to be considered in patients with chest pain and normal coronary angiogramm.