Dissektion des Ramus interventricularis anterior im Rahmen eines stumpfen Thoraxtraumas

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Ein 57jähriger Patient erlitt als Fahrer bei einem Autounfall ein stumpfes Thoraxtrauma. Aufgrund nach 45 Minuten einsetzender heftiger linksthorakaler Schmerzen wurde der Patient in ein auswärtiges Krankenhaus aufgenommen. Die klinische Untersuchung des kardiopulmonal stabilen, bewußtseinsklaren Patienten ergab keine wesentlichen Auffälligkeiten. Insbesondere fanden sich keine Thoraxprellmarken oder ein Anhalt für knöcherne Verletzungen.

Untersuchungen: EKG, Echokardiographie, Röntgen-Thoraxbild und Notfall-Laborwerte zeigten zum Aufnahmezeitpunkt keinen richtungweisenden Befund. Im weiteren Verlauf ergab sich jedoch elektrokardiographisch und klinisch-chemisch der Verdacht auf einen abgelaufenen Vorderwandinfarkt, so daß der Patient nach einer Woche zur weitergehenden invasiven Diagnostik in unser Krankenhaus überwiesen wurde.

Diagnose, Therapie und Verlauf: Eine bei dem Patienten durchgeführte Koronarangiographie zeigte eine traumatisch bedingte Dissektion des Ramus interventricularis anterior im Abgangsbereich des 1. Diagonalastes mit Verdacht auf Thrombusbildung bei insgesamt deutlich eingeschränkter linksventrikulärer Funktion mit Hypo- bis Akinesie der Vorderwand. Um die Möglichkeit einer sinnvollen operativen Revaskularisation dieser komplexen Läsion zu prüfen, wurde in den Folgetagen eine Vitalitätsdiagnostik (Myokardszintigraphie, Positronen-Emissions-Tomographie, Streßechokardiographie) durchgeführt. Hierbei zeigte sich überwiegend vitales Myokardgewebe in der Vorderwand, so daß der Patient zur minimal-invasiven RIVA-Bypass-Operation (MIDCAB) in der Herzchirurgischen Klinik unseres Hauses angemeldet wurde.

Folgerung: Mögliche schwerwiegende Verletzungen des Herzens und anderer Organe erfordern auch bei einem primär blande erscheinenden stumpfen Thoraxtrauma eine engmaschige klinische Verlaufskontrolle und gegebenenfalls die frühzeitige Indikationsstellung zu einer weitergehenden invasiven Diagnostik und Therapie.

Abstract

History and admission findings: A 57-year-old man suffered a blunt trauma to his chest when the car he was driving collided head-on with a stationary lorry. He had worn his seat belt and the air-bag had inflated on impact. He was admitted to hospital because of severe left chest pain that started 45 min after the accident. Admission physical examination indicated stable cardiopulmonary status in a fully conscious person with no obvious physical signs, in particular no contusion or other injury to the chest or fractures.

Investigations: ECG, echocardiography, chest radiography and routine laboratory tests on admission failed to reveal any diagnostic abnormality. But subsequent ECG and biochemical tests suggested evolution of an acute anterior wall infarction, leading to the patient's transfer to the author's hospital.

Diagnosis and treatment: A coronary angiogram revealed traumatic dissection of the anterior interventricular branch (AIVB) around the origin of the first diagonal branch. There was also suspicion of thrombus formation and clearly impaired left ventricular function with hypo- to akinesia of the anterior wall. Myocardial scintigraphy, positron emission tomography and stress echocardiography were performed to assess the possible need for interventional or surgical revascularization. They demonstrated functioning myocardial tissue in most of the anterior wall so that minimally invasive AIVB-bypass operation was planned.

Conclusion: The possibility of severe injury of the heart and other organs even after primarily blunt chest trauma demands careful follow-up monitoring and, if indicated, extensive noninvasive as well as invasive diagnosis and treatment.