Passagere Obstruktion des linksventrikulären Ausflußtraktes nach Mitralklappenrekonstruktion

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Bei einem 43jährigen Mann wurde wenige Tage nach unkompliziert verlaufender Mitralklappenrekonstruktion wegen eines Prolaps' des hinteren Segels ein Systolikum auskultiert. Damit bestand der Verdacht auf eine erneute Mitralinsuffizienz.

Untersuchungen: Echokardiographisch wurde überraschend eine hämodynamisch bedeutsame Obstruktion des linksventrikulären Ausflußtraktes (LVOT) diagnostiziert (intraventrikulärer Gradient 83 mm Hg). Diese war mit einer mittelschweren Mitralinsuffizienz verbunden. Zusätzlich bestand ein Perikarderguß ohne Zeichen der Tamponade.

Therapie und Verlauf: Die Obstruktion wurde zunächst mit Verapamil, später mit Sotalol behandelt. Der Perikarderguß wurde als Zeichen eines Postkardiotomiesyndroms gedeutet. Er bildete sich unter Steroidtherapie zurück, parallel dazu nahmen auch die Obstruktion und die Mitralinsuffizienz ab. Fünf Monate postoperativ war durch ergometrische Provokation kein Gradient mehr nachweisbar. Auch nach 12 Monaten lag ein gutes Operationsergebnis vor.

Folgerungen: Für die dargestellte seltene Ursache einer LVOT-Obstruktion werden als Ursachen das sehr lange vordere Mitralsegel, der postoperative Perikarderguß und pharmakologische Effekte diskutiert. Tritt die Obstruktion erst postoperativ auf, so kann durchaus unter einer angepaßten medikamentösen Therapie abgewartet und dem Patienten so eine Reoperation erspart werden. Die Echokardiographie erweist sich als wichtige Untersuchungsmethode für Diagnose und Verlaufskontrolle.

Abstract

History and admission findings: A few days after uneventful surgical reconstruction of the mitral valve a 43-year-old man was found to have a systolic murmur due to prolapse of the posterior leaflet, suggesting renewed mitral regurgitation.

Investigations: Echocardiography revealed haemodynamically significant left ventricular outflow tract obstruction (LVOT) with a left ventricle to aorta systolic gradient of 83 mm Hg. In addition there was moderately severe mitral regurgitation as well as a pericardial effusion but no signs of tamponade.

Treatment and course: The obstruction was at first treated with verapamil, later with sotalol. The pericardial effusion was interpreted as part of a postcardiotomy syndrome. The effusion regressed under steroid administration, and the LVOT and mitral regurgitation also decreased. A provocation test five months postoperatively no longer brought about an outflow gradient. The good results were still present 12 months postoperatively.

Conclusion: The described, rarely seen form of LVOT was probably caused by a combination of a very large anterior mitral leaflet, postoperative pericardial effusion and pharmacological effects. If the obstruction first occurs postoperatively, appropriate medication may improve the cardiac status and reoperation may be avoided. Echocardiography is an important method of diagnosis and serial monitoring.