Coma diabeticum: Aktuelle Therapie der diabetischen Ketoazidose und des nicht-ketoazidotischen hyperosmolaren Komas

Zusammenfassung

Die Arbeit fasst die aktuellen Therapieprinzipien des ketoazidotischen und des hyperosmolaren Coma diabeticum zusammen. Sie stellt insbesondere die bei der Erstbehandlung und auf der Intensivstation durchzuführenden Maßnahmen, wie die Volumen- und die Insulintherapie sowie die Kalium-Substitution, ausführlich dar. Die Grundlagen des heutigen Konzeptes der niedrig und der sehr niedrig dosierten Insulintherapie zur Vermeidung eines Disäquilibriumsyndroms werden erörtert. Ferner werden die Indikationen zur Bikarbonattherapie sowie zur Phosphat- und Magnesium-Substitution kritisch diskutiert. Die Zusammenfassung berücksichtigt die aktuellen Leitlinien der Deutschen Diabetes-Gesellschaft. Mit den heute zur Verfügung stehenden Möglichkeiten kann durch eine optimale Behandlung des diabetischen Komas eine niedrige Sterblichkeit erreicht werden.

Abstract

This review summarizes the current therapeutic approach to diabetic ketoacidosis and hyperosmolar coma. The outline focuses on emergency treatment and management in the intensive care unit, particularly with regard to volume and insulin therapy and potassium replacement. The basic concepts of low and very low insulin therapy are presented, with special emphasis on the pathogenesis and avoidance of the disequilibrium syndrome. Furthermore, the indications for bicarbonate therapy as well as phosphate and magnesium replacement in diabetic ketoacidosis are critically discussed. This practically oriented review incorporates the current guidelines of the German diabetes association on this topic. With present-day treatment options, the therapeutic goal of a low mortality can be achieved.

Schlüsselwörter

diabetische Ketoazidose - hyperosmolares Koma - Hirnödem - Insulin - Intensivmedizin

Key words

diabetic ketoacidosis - hyperosmolar coma - cerebral edema - insulin - intensive care

Literatur

• 1 Katsch G. Insulinbehandlung des diabetischen Komas.  Dtsch Ges Wesen. 1945;  1 651-655
• 2 Menzel R, Jutzi E. Zum Blutzuckerverhalten bei der Rekompensation des Coma diabeticum.  Dtsch Ges Wesen. 1970;  25 727-732
• 3 Waldhausl W, Kleinberger G, Bratusch-Marrain P, Komjati M. [Pathophysiology and therapy of diabetic ketoacidosis and of non-ketoacidotic hyperosmolar diabetic coma].  Wien Klin Wochenschr. 1984;  96 309-319
• 4 Kintzel R, Holl R, Haberland H, Grabert M, Dost A. Die diabetische Ketoazidose bei Erkrankungsbeginn im Kindes- und Jugendalter in der Bundesrepublik.  Diab Stoffw. 2003;  12 8-12
• 5 Luzi L, Barrett E J, Groop L C, Ferrannini E, DeFronzo R A. Metabolic effects of low-dose insulin therapy on glucose metabolism in diabetic ketoacidosis.  Diabetes. 1988;  37 1470-1477
• 6 Foster D W, McGarry J D. The metabolic derangements and treatment of diabetic ketoacidosis.  N Engl J Med. 1983;  309 159-169
• 7 Arieff A I, Carroll H J. Cerebral edema and depression of sensorium in nonketotic hyperosmolar coma.  Diabetes. 1974;  23 525-531
• 8 Delaney M F, Zisman A, Kettyle W M. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar nonketotic syndrome.  Endocrinol Metab Clin North Am. 2000;  29 683-705, V
• 9 White N. Diabetic ketoacidosis in children. In: Hirsch B, Neil HW (eds). Endocrinology and metabolism clinics of North America Acute complications of diabetes. Saunders, Philadelphia, Pensylvania 2000; 657-682
• 10 Waldhausl W, Kleinberger G, Korn A. et al . Severe hyperglycemia: effects of rehydration on endocrine derangements and blood glucose concentration.  Diabetes. 1979;  28 577-584
• 11 Dreyer M, Berger M, Kiess M. et al .Evidenzbasierte Leitlinie - Therapie des Diabetes mellitus Typ 1. In: Scherbaum WA, Lauterbach KW, Renner R (Hrsg). Evidenzbasierte Diabetes-Leitlinien DDG. Deutsche Diabetes-Gesellschaft 2003
• 12 Van den Berghe G, Wouters P J, Bouillon R. et al . Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically ill: Insulin dose versus glycemic control.  Crit Care Med. 2003;  31 359-366
• 13 Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G. et al . Intensive insulin therapy in the medical ICU.  N Engl J Med. 2006;  354 449-461
• 14 Adrogue H J, Barrero J, Eknoyan G. Salutary effects of modest fluid replacement in the treatment of adults with diabetic ketoacidosis. Use in patients without extreme volume deficit.  Jama. 1989;  262 2108-2113
• 15 Wagner A, Risse A, Brill H L. et al . Therapy of severe diabetic ketoacidosis. Zero-mortality under very-low-dose insulin application.  Diabetes Care. 1999;  22 674-677
• 16 Brown P M, Tompkins C V, Juul S, Sonksen P H. Mechanism of action of insulin in diabetic patients: a dose-related effect on glucose production and utilisation.  Br Med J. 1978;  1 1239-1242
• 17 McCurdy D K. Hyperosmolar hyperglycemic nonketotic diabetic coma.  Med Clin North Am. 1970;  54 683-699
• 18 Rosenthal N R, Barrett E J. An assessment of insulin action in hyperosmolar hyperglycemic nonketotic diabetic patients.  J Clin Endocrinol Metab. 1985;  60 607-610
• 19 Rose B, Robertson R. Treatment of diabetic ketoacidosis and nonketotic hyperglycemia. 2003. www.uptodate.com
• 20 Kitabchi A E, Ayyagari V, Guerra S M. The efficacy of low-dose versus conventional therapy of insulin for treatment of diabetic ketoacidosis.  Ann Intern Med. 1976;  84 633-638
• 21 Kitabchi A E. Low-dose insulin therapy in diabetic ketoacidosis: fact or fiction?.  Diabetes Metab Rev. 1989;  5 337-363
• 22 DeFronzo R, Matsuda M, Barrett E. Diabetic ketoacidosis: a combined metabolic-neprologic approach to therapy.  Diabetes Care. 1994;  2 209-238
• 23 Fisher J N, Shahshahani M N, Kitabchi A E. Diabetic ketoacidosis: low-dose insulin therapy by various routes.  N Engl J Med. 1977;  297 238-241
• 24 Alberti K G, Hockaday T D, Turner R C. Small doses of intramuscular insulin in the treatment of diabetic “coma”.  Lancet. 1973;  2 515-522
• 25 Durr J A, Hoffman W H, Hensen J. et al . Osmoregulation of vasopressin in diabetic ketoacidosis.  Am J Physiol. 1990;  259 E723-E728
• 26 Daugirdas J T, Kronfol N O, Tzamaloukas A H, Ing T S. Hyperosmolar coma: cellular dehydration and the serum sodium concentration.  Ann Intern Med. 1989;  110 855-857
• 27 Hillier T A, Abbott R D, Barrett E J. Hyponatremia: evaluating the correction factor for hyperglycemia.  Am J Med. 1999;  106 399-403
• 28 Simon E. Hyponatremia. 2007. www.emedicine.com/med/topic1130.htm
• 29 Adrogue H J, Lederer E D, Suki W N, Eknoyan G. Determinants of plasma potassium levels in diabetic ketoacidosis.  Medicine (Baltimore). 1986;  65 163-172
• 30 Fisher J N, Kitabchi A E. A randomized study of phosphate therapy in the treatment of diabetic ketoacidosis.  J Clin Endocrinol Metab. 1983;  57 177-180
• 31 Zipf W B, Bacon G E, Spencer M L. et al . Hypocalcemia, hypomagnesemia, and transient hypoparathyroidism during therapy with potassium phosphate in diabetic ketoacidosis.  Diabetes Care. 1979;  2 265-268
• 32 Brandis K. www.qldanaesthesia.com/Acid-BaseBook/AB8_2B.htm. 2003
• 33 Glaser N, Barnett P, McCaslin I. et al . Risk factors for cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. The Pediatric Emergency Medicine Collaborative Research Committee of the American Academy of Pediatrics.  N Engl J Med. 2001;  344 264-269
• 34 Carroll P, Matz R. Uncontrolled diabetes mellitus in adults: experience in treating diabetic ketoacidosis and hyperosmolar nonketotic coma with low-dose insulin and a uniform treatment regimen.  Diabetes Care. 1983;  6 579-585
• 35 Scibilia J, Finegold D, Dorman J, Becker D, Drash A. Why do children with diabetes die?.  Acta Endocrinol Suppl (Copenh). 1986;  279 326-333
• 36 Bureau M A, Begin R, Berthiaume Y. et al . Cerebral hypoxia from bicarbonate infusion in diabetic acidosis.  J Pediatr. 1980;  96 968-973
• 37 Rosenbloom A L. Intracerebral crises during treatment of diabetic ketoacidosis.  Diabetes Care. 1990;  13 22-33
• 38 Lebovitz H E. Diabetic ketoacidosis.  Lancet. 1995;  345 767-772
• 39 Hirsch I B, Farkas-Hirsch R, Skyler J S. Intensive insulin therapy for treatment of type I diabetes.  Diabetes Care. 1990;  13 1265-1283