Das erweiterte Repertoire der Sonografie: Kontrastverstärker, Radiofrequenzablation und Punktion

Unbestritten haben in den letzten Jahren die Kontrastmittelsonografie und Radiofrequenzablation die Sonografie in ihren Anwendungsmöglichkeiten wesentlich erweitert. Seit mehr als 25 Jahren werden interventionelle Techniken gepflegt und um neue Facetten bereichert. Deshalb ist es nicht verwunderlich wenn sich im vorliegenden Heft fünf Beiträge mit diesen Themen befassen.

Bauditz und Mitarbeiter [1] berichten über 47 Patienten mit cholangiozellulärem Karzinom (CCC), von denen nur 1/3 nativsonografisch leicht abgrenzbar waren, die übrigen waren wie allgemein bekannt schwierig abzugrenzen - schlecht oder nicht abgrenzbar - weil zu einem hohen Anteil (40 %) isoechogen. Das Erkennen der CCC wird in diesen Fällen jedoch durch die in der Tumorumgebung regelhaft vorhanden dilatierten Gallengängen wesentlich gestützt. Die Darstellung der Tumoren mit Ultraschallkontrastmittel, sei es mit dem guten alten Levovist oder dem neueren Low-MI-Kontrastmittel SonoVue führte in allen Fällen zu einer guten Abgrenzbarkeit, wobei sich die CCC ganz überwiegend gefäßarm erwiesen. Entscheidender Vorteil ist die Darstellung der gesamten Tumorausdehnung und die klare Darstellung der pericholangiolären intrahepatischen Tumorausbreitung, die sich nativsonografisch ausgesprochen schlecht erkennen lässt. Die von den Autoren beschriebene „schlechte Abgrenzbarkeit” ist offensichtlich sehr relativ, denn sie haben die Tumorinfiltration der Leber und insbesondere die dilatierten Gallengänge in der Umgebung in jedem Fall erkannt, so dass erneut auf die in dieser Zeitschrift wiederholt angesprochenen Probleme mit der Geräte und Untersucherqualität verwiesen werden muss 26. Die Kontrastmittelsonografie ist zwar das i-Tüpfelchen der Diagnostik, doch die vorangegangene B-Bild-Sonografie ist die notwendige Eintrittskarte für die Diagnose beim CCC.

Während in der Arbeit von Bauditz et al die Diagnostik mit Levovist nur noch historisch zu sehen ist, befassen sich von Herbay [7] et al mit einem Vergleich der der diagnostischen Ergiebigkeit der Kontrastmittel der ersten und zweiten Generation beim hepatozellulären Karzinom (HCC) an 65 Patienten, bei denen in allen Fällen mindestens eine HCC-Läsion nativsonografisch darstellbar war. Aus verständlichen Gründen bezog sich daher die Bewertung in besonderem Maße auf die Tumordarstellung der späten Kontrastmittelphase. Hier fanden die Autoren signifikant bessere der Erfassung demarkierter Bezirke mit Levovist als mit Sonovue, wobei bekannt ist, dass nicht alle HCC in der Spätphase auswaschen [8]. Die Bewertung der arteriellen Phase von SonoVue konnte in der vorliegenden Studie die Nachteile nicht ganz wettmachen. Auch ist nicht klar ob die Unterschiede möglicherweise auf die Verwendung zweier Geräte mit mindestens drei Kontrastmittel-Softwares zurückgeführt werden können, zumindest ist ein Bias durch die uneinheitliche Untersuchungstechnik mit SonoVue nicht ausgeschlossen. Gegenüber der fundamentalen Sonografie wurden zusätzlich 27 okkulte Läsionen mit Levovist gegenüber nur 15 mit SonoVue erfasst. Allerdings steht hier der histologische Beweis in den meisten Fällen aus, da nur 7 Läsionen stanzbioptisch als HCC gesichert wurden, wobei sich alle übrigen Befunde mit MRT oder CT bestätigten. Interessanterweise waren unter den 7 stanzbioptisch gesicherten okkulten HCC drei Fälle im CT oder MRI negativ. Die Autoren diskutieren als wahrscheinliche Ursache die leberspezifische Speicherung von Levovist in der Spätphase, vermutlich wird man mangels weiterer Studien diesem interessanten Ergebnis nicht mehr auf den Grund gehen können, da Levovist abgesehen von den Verfassern aus ökonomischen und Gründen der Praktikabilität nicht konsekutiv nacheinander eingesetzt wird. Die relativ große Diskrepanz ist erstaunlich und es verwundert, dass sich in der extrem umfangreichen Monografie von Wermke [9] mit der sicherlich weltweit größten Kontrastmittelerfahrung hierzu keine vergleichbaren Ergebnisse finden. Für einen Teil der diskrepanten Ergebnisse könnte auch hier die unterschiedliche Gerätetechnik verantwortlich sein. Weiter ist auf die prinzipielle Möglichkeit falsch positiver Befunde in der späten Phase hinzuweisen, wie an anderer Stelle in dieser Zeitschrift berichtet wurde [10].

Auf jeden Fall können die Ergebnisse dieser Studie als Argument für die Suche nach weiteren leberspezifischen Ultraschallkontrastmittel gewertet werden.

Frieser und Mitarbeiter [11] belegen mit ihrer Studie einen Überlebensvorteil bei Behandlung mittels Radiofrequenzablation (RFA) von Lebertumoren im Tierexperiment. Leider gelingt ein solcher klarer Beweis in der Praxis - außer bei Leberkarzinomen - nicht, obwohl die theoretischen Grundlagen und, wie hier mitgeteilt, die experimentellen Ergebnisse vergleichbare Therapieerfolge erwarten ließen. Die Ursache hierfür liegt bei der Behandlung von Lebermetastasen an der Uneinheitlichkeit der behandelten Patientengruppen hinsichtlich Tumorstadium, sowie jeweils unterschiedlicher begleitender Chemotherapie, Metastasenzahl und -größe und Ablationstechniken. Zudem ist es nahezu unmöglich exakte Kontrollkollektive zu bekommen. Wissenschaftlich wurde die RFA in Deutschland nur vorsichtig und mit einer gewissen Zurückhaltung aufgenommen, man findet daher bei uns überwiegend Studien mit kleinen homogenen Kollektiven, die meisten Studien befassen sich vor allem mit technischen Fragen, wie z. B. dem Nekroseausmaß oder Nebenwirkungen [12] [13] [14]. Während italienische Kollegen diese Technik seit Jahren eingeführt haben [15] [16], längst in großem Stil betreiben und mittlerweilen auch die lasergestütze Tumorablation unter Ultraschallkontrolle durchführen [17] [18] [19] [20], wird die RFA in Deutschland überwiegend intraoperativ oder CT-gestützt angewendet. Die in diesem Heft publizierte Arbeit von Stang [21] aus einer großen onkologischen Abteilung zeigt deutlich das Dilemma mit der Effizienz des Verfahrens, die natürlich in erster Linie von der richtigen Patientenauswahl abhängt. Besonders eindrucksvoll ist das Schicksal der abgelehnten Patienten, die offensichtlich zum größten Teil andernorts einen RFA-Therapeuten finden ohne von der Behandlung zu profitieren. Dies lässt annehmen, dass das Verfahren möglicherweise mangels Methodenkenntnis oder, weil es relativ preiswert ist zu kritiklos oder aus Aktionismus eingesetzt wird.

Die ultraschallgeleiteten Interventionen führen immer wieder zu neuen pfiffigen Anwendungen [22] [23] [24] [25] [26] [27]. Unter diesem Aspekt ist die Arbeit von Rinnab [28] u. M. zur transrektalen Biopsie von Raumforderungen im kleinen Becken zu sehen. Diese Region ist transabdominell nur eingeschränkt für Biopsien verfügbar und war daher oft der CT-gesteuerten Feinnadelpunktion vorbehalten. Anatomische Hilfestellung kann man sich leicht bei Einenkel et al [29] holen.

Literatur

• 1 Bauditz J, Schade T, Wermke W. Sonografische Diagnostik des hilären cholangiozellulären Karzinoms mittels Echosignalverstärker.  Ultraschall in Med. 2007;  28 161-167
• 2 Heese F, Görg C. Diagnostische Wertigkeit einer internistischen Referenzsonographie (DEGUM-Stufe3).  Ultraschall in Med. 2006;  27 220-224
• 3 Seitz K. Zur Qualität der Oberbauchsonographie.  Ultraschall in Med. 2006;  27 217-219
• 4 Terkamp C, Kirchner G, Wedemayer J. et al . Simulation of Abdomen Sonography. Evaluation of a New Ultrasound Simulator.  Ultraschall in Med. 2003;  24 231-232
• 5 Terkamp C, Caselitz M, Bentner T. et al . Improving the ultrasound pathology detection rate by adding simulator training to conventionel ultrasound education.  Ultraschall in Med. 2005;  26 S66
• 6 Satrapa J, Schultz H J. Automatisierte Qualitätskontrolle von Ultraschall-B-Mode-Scanner in Kliniken und Praxen mithilfe von gewebeäquivalentem 3D-Zystenphantom.  Ultraschall in Med. 2006;  27 262-272
• 7 Herbay A, Haeussinger D, Gregor M. et al . Characterization and detection of hepatocellular carcinoma (HCC): comparison of the ultrasound contrast agents SonoVue (BR 1) and Levovist (SH U 508A) - Comparison of SonoVue and Levovist in HCC.  Ultraschall in Med. 2007;  28 168-175
• 8 Strobel D, Kleinecke C, Hänsler J. et al . Kontrastmittelverstärkte Sonographie bei der Charakterisierung von hepatozellulären Karzinomen - Korrelation mit dem histologischen Differenzierungsgrad.  Ultraschall in Med. 2005;  26 270-276
• 9 Konopke R, Kerting S, Saeger H -D. et al . Kontrastmittelsonographie in der Detektion von Leberraumforderungen, Vergleich zum intraoperativen Befund.  Ultraschall in der Medizin. 2005;  26 107-113
• 10 Wermke W. Sonographische Differenzialdiagnose Leberkrankheiten. Berlin; Deutscher Ärzte-Verlag 2006
• 11 Frieser M, Schaber S, Strobel D. et al . Überlebensvorteil durch Kombinationsbehandlung mit Radiofrequenzablation/Alkoholinstillation im Vergleich zur alleinigen Radiofrequenzablation im VX2-Lebertumormodell am Kaninchen.  Ultraschall in Med. 2007;  28 176-180
• 12 Hänsler J M, Frieser M, Wissniowski T. et al . Radiofrequenzablation von Lebermetastasen kolorektaler Karzinome mit perfundierten Mehrfachapplikatoren.  Ultraschall in der Medizin. 2006;  27 S5
• 13 Wissniowski T, Schuppan D, Ocker M. et al . Radiofrequency ablation in patients with liver Cancers causes a dramatically increased cytoloytic activity of T-lymphocytes.  Ultraschall in Med. 2005;  26 S8
• 14 Hänsler J M, Frieser M, Wissniowski T. et al . Radiofrequenzablation kolorektaler Karzinome mit perfundierten Mehrfachapplikatoren.  Ultraschall in Med. 2005;  26 S13
• 15 Buscarini L, Buscarini E, Di Stasi M. et al . Percutaneous Radiofrequency Thermal Ablation Combined with Transcatheter Arterial Embolization in the Treatment of Large Hepatocellular Cacinoma.  Ultraschall in Med. 1999;  20 47-53
• 16 Buscarini L, Fornari F, Rossi S. Interstitial radiofrequency hyperthermia in the treatment of small hepatocellular carcinoma: percutaneous sonography-guidance of electro-needle. Anderegg A, Despland PA, Otto R, Henner H Ultraschalldiagnostik 91 Berlin; Springer 1992: 218-222
• 17 Francica G, Delle Cava M, Iodice G. et al . Factors predicting complete necrosis rate after percutaneus US-guided Laser thermoablationof hepatocellular carcinoma nodules = /< 4 cm in cirrhotic patients, a multivariate analysis.  Ultraschall in Med. 2005;  26 S6
• 18 Francica G, Delle Cava C M, Iodice G. et al . Percutaneous US-guided laser thermoablation in the treatment of „naïve” hepatocellular carcinoma nodules </ = 4 cm.  Ultraschall in Med. 2005;  26 S7
• 19 Pretoloani S, Arienti V, Pacelli C. et al . Complications of laser thermal ablation (LTA) for hepatocellular carcinoma: a multicentric study on 520 italian patients.  Ultraschall in Med. 2005;  26 S7
• 20 Tarontino L, Bordelli I FM, Del P rete S. et al . Interstitial laser photocoagulation of hepatocellular carcinoma on cirrhosis in conscious patien: a feasibilitiy study.  Ultraschall in Med. 2005;  26 S7
• 21 Stang A, Keles H, Seydewitz Lv. et al . Percutanous and Intraoperative Ultrasound-Guided Radiofrequency Ablation of Hepatic Tumours.  Ultraschall in Med. 2007;  28 181-188
• 22 Müller A, Will U. Die Wertigkeit der endosonographischgesteuerten Feinnadelpunktion in der Diagnostik neoplastischer Pankreastumoren.  Ultraschall in der Medizin. 2006;  27 S8
• 23 Albrecht H, Stroszczynski C, Felix R. et al . Real Time 3D (4D) Ultrasound Guided Percutaneous Biopsy of Solid Tumors.  Ultraschall in Med. 2006;  27 324-332
• 24 Nilson A K, Skov C. Contrast enhanced ultrasound as guidance for biopsy of large tumors.  Ultraschall in Med. 2005;  26 S8
• 25 Skoldbye B, Bachmann Nielsen M, Nolsoe C. Contrast Enhanced Ultrasonography and US-guided Interventions.  Ultraschall in Med. 2006;  27 4-7
• 26 Grossjohann H S, Bachmann Nielsen M. Ultrasound gents may help in Avoiding Necrotic Areas at Biopsy.  Ultraschall in Med. 2006;  27 2-3
• 27 Nürnberg D. Sonographie von Nebennierentumoren - wann ist die Punktion indiziert?.  Ultraschall in Med. 2005;  26 458-469
• 28 Rinnab H, Gottfried H W, Schnöller T. Clinical Value of Transrectal Ultrasound in the Diagnosis of Suspected Neoplasia in the Small Pelvis.  Ultraschall in Med. 2007;  28 195-200
• 29 Einenkel J, Braumann U -D, Baier D. et al . Die sonomorphologische Topographie des weiblichen Beckens.  Ultraschall in Med. 2005;  26 385-398