Radiologische Diagnostik der thorakalen Sarkoidose

Die Sarkoidose ist eine granulomatöse Multiorganerkrankung unklarer Ätiologie. Etwa die Hälfte der betroffenen Patienten ist dabei asymptomatisch, die andere Hälfte klagt vorwiegend über unspezifische Symptome wie Müdigkeit, Leistungsknick, Gewichtsabnahme und selten über subfebrile Temperaturen. Die bilaterale hiläre Lymphadenopathie stellt das häufigste radiologische Zeichen dar, gefolgt von pulmonalen Infiltraten. Bei symptomatischen Patienten kann jedoch die Primärmanifestation extrathorakal lokalisiert sein [1].

Die Diagnose wird in der Regel anhand klinischer und radiologischer Zeichen gestellt und anschließend histologisch durch eine Biopsie gesichert. Histopathologisch finden sich nicht-verkäsende Granulome, Epitheloidzellen und mehrkernige Riesenzellen. Laborchemisch ist eine Erhöhung des ACE-Spiegels (Angiotensin-converting Enzyme) im Serum suggestiv für die Diagnose einer Sarkoidose und korreliert auch mit der Schwere des Krankheitsverlaufs. Die CD4/CD8-Ratio im Serum ist dabei erniedrigt. Aufgrund einer vermehrten Calciumabsorption im Darm wird oft eine Hyperkalzämie diagnostiziert, die auf eine Vitamin-D-Aktivierung durch Makrophagen in den Sarkoid-Granulomen zurückzuführen ist [2].

Die Lokalisation und Verteilung der initialen Manifestationen lässt oft Aussagen über die Prognose und den Verlauf zu. So kann generell im Falle eines akuten Auftretens eines isolierten Erythema nodosum oder einer bihilären Lymphadenopathie als erste Anzeichen der Sarkoidose von einem selbstlimitierenden Verlauf ausgegangen werden, während ein schleichender Krankheitsbeginn mit Lungen- und extrathorakalen Manifestationen einen ungünstigeren Verlauf zur Folge hat, der meist in einer progredienten pulmonalen Fibrose endet [3].

Steroide stellen eine effektive Therapie dar. Bei aggressiveren, steroidrefraktären Verlaufsformen können allerdings auch andere Immunsuppressiva (z. B. Methotrexat oder Cyclophosphamid) erforderlich werden.

Ein thorakaler Befall wird in ca. 90% aller Fälle diagnostiziert und manifestiert sich für gewöhnlich als asymptomatische Lymphadenopathie. Die hiläre Lymphadenopathie kann bereits auf konventionellen Thoraxaufnahmen zuverlässig diagnostiziert werden (Abb. [1a, b]), wird allerdings von der höheren Sensitivität der Thorax-CT diesbezüglich deutlich übertroffen. Ein Lungenbefall kommt bei ca. 20% der Betroffenen vor und hat erhebliche prognostische und therapeutische Konsequenzen. Aus diesem Grund hat sich die Thorax-CT in der Sarkoidosediagnostik als Methode der ersten Wahl etabliert.

Abb. 1a,b Konventionelle Röntgenbilder des Thorax (PA, links lateral). Nachweis einer bilateralen Hilusvergrößerung mit polyzyklischer Kontur, die aufgrund der geringeren Überlagerung durch den zusätzlichen perihilären Lungenbefall (Pfeile) in der Seitenprojektion besser zu erkennen ist.

Man unterscheidet 5 Stadien dieser Erkrankung: Im Stadium 0 lassen sich im konventionellen Thoraxbild keine thorakalen Veränderungen nachweisen. Stadium I ist durch eine isolierte hiläre Lymphadenopathie gekennzeichnet. Stadium II ist durch das gemeinsame Auftreten einer Lymphadnopathie und pulmonaler Infiltrate charakterisiert. Stadium III kennzeichnet einen pulmonalen Befall ohne begleitende Lymphadnopathie. Stadium IV wird durch eine pulmonale Fibrose repräsentiert.

Die am häufigsten betroffenen Lymphknotenstationen sind die bihilären, gefolgt von den rechts paratrachealen und seltener von den links paraaortalen, den Lymphknoten im aortopulmonalen Fenster sowie den infrakarinalen Lymphknoten (Abb. [2a], [2b], [2c]). Die Lymphadenopathie kann gelegentlich, insbesondere aber im chronischen inaktiven Stadium punktförmig, eierschalenförmig oder amorph verkalken (Abb. [2d]). Oft sind gleichzeitig auch extrathorakale Lymphknotenstationen betroffen, z. B. zervikale oder retroperitoneale (Abb. [2e]). Die meisten Lymphknoten sind dabei auf nur 1-3 cm vergrößert. In seltenen Fällen kann jedoch auch ein richtiger Bulk vorliegen. Bei gleichzeitigem Multiorganbefall fällt die Differenzierung von malignen Erkrankungen, allen voran Lymphomen, schwer.

Abb. 2a-e Axiale KM-angehobene Thorax-CT bei einem Patienten mit Sarkoidose im Stadium I (Abb. 2a). Nachweis einer mediastinalen Lymphadenopathie, wobei hier verschiedene Lymphknotenstationen betroffen sind. In Abb. 2b (koronare MIP-Rekonstruktion) sind vergrößerte Lymphknoten bilhilär und pre- und paratracheal (Delta-Zeichen) zu erkennen (Pfeile). Abb. 2c stellt vergrößerte Lymphknoten in infrakarinaler Lokalisation dar, die primär nicht suggestiv für eine Sarkoidose sind (Pfeil). Diese letztere Lymphknotenstation ist außerdem für die konventionelle Röntgentechnik schlecht zugänglich. Die Abb. 2d zeigt grobschollig verkalkte mediastinale Lymphknoten. Es lassen sich dabei zusätzliche pulmonale Infiltrate erkennen, trotz Darstellung im Weichteilfenster. Auf der Thorax-CT (Abb. 2e) lassen sich auch vergrößerte retroperitoneale Lymphknoten bei einem Sarkoidosepatienten mit darstellen.

Ein Lungenbefall kann sich unterschiedlich darstellen. Typisch für die Sarkoidose sind hauptsächlich perilymphatisch (peribronchovaskulär) lokalisierte feine Nodularitäten, die bevorzugt in den Lungenoberfeldern auftreten und Sarkoidgranulomen entsprechen [4]. Man erkennt sie an irregulären Septen-, Bronchialwand-, oder Interlobärverdickungen (Abb. [3a], [3b]). Detaillaufnahmen (Dünnschichttechnik und Rekonstruktionen mit kleinerem FOV) erlauben eine bessere Demarkierung der manchmal zu einer Begleitstenosierung führenden Granulome an der Innen- und Außenwand der Bronchiallumina (Abb. [4a], [4b]). Die perilypmphatische Anordnung entlang der Pleura visceralis führt zum Bild einer irregulären Pleuraoberfläche ("Interface Sign"). Dabei gilt der Nachweis kleiner nodulärer Läsionen zusammen mit der Lymphadenopathie als suggestiv für die Sarkoidose. Andere seltenere radiologische Zeichen sind milchglasartige Verschattungen (Ground-Glass Opacity = GGO), grobnoduläre Verdichtungen sowie größere Parenchymkonsolidierungen, die in der Regel durch konfluierende kleinere Herde zustande kommen (Abb. [5a-c]). Typisch dafür sind kleinere Satellitenläsionen, was zur Bezeichnung dieser Form als "Sarcoid Galaxy" geführt hat (Abb. [6a-c]).

Abb. 3a,b Axiale native CT-Scans. Nachweis multipler feinnodulärer Granulome in perilymphatischer Anordnung mit irregulärer Gefäß- und Bronchialwandung. Die Läsionen befinden sich bevorzugt in den Lungenoberfeldern. Eine seltenere Manifestationsform besteht aus größeren, vereinzelt verteilten Granulomen (Abb. 3b).

Abb. 4a,b Axiale HRCT-Scans (Vergrößerung). Die peribronchial angeordneten Granulome lassen sich sowohl an der äußeren, als auch inneren Bronchialwand abgrenzen (Pfeil). Durch Granulome kann es dabei zu Stenosierungen der Bronchiallumina kommen (Pfeil).

Abb. 5a-c Thorax-HRCT. Heterogene Dichteanhebung des Lungenparenchyms mit angedeutetem Mosaikmuster. Vorherrschend hier das GGO-Verschattungsmuster, bestehend aus multiplen Mikrogranulomen, was den Gesamteindruck einer milchglasartigen Verdichtung erweckt (Abb. 5a). In den Abb. 5b und c sind seltenere Sarkoidosemanifestationen zu sehen, so z. B. als Mischform mit "Interface Sign" (GGO + Granulome, Abb. 5b) oder Septenverdickung (Abb. 5c).

Abb. 6a-c Axiale native CT-Scans. Durch Konfluierungstendenz einzelner Granulome entstehende bizarre Infiltrate ("Sarcoid Galaxy", Abb. 6a,b). Bei genauerer Betrachtung der Bilder erkennt man die feinen Granulome am Rande der größeren Parenchymkonsolidierungen (Pfeile). In seltenen Fällen können die Läsionen solitär auftreten und eine glatte Berandung aufweisen, wobei hier die Differenzierung von anderen Pathologika, allen voran Lymphomen, schwerfällt (Abb. 6c).

Einschmelzungen und Zystenbildungen sind extrem selten. Im fortgeschrittenen Stadium treten fibrotische Veränderungen auf. Sie werden von Traktionsbronchiektasen und selten sogar von einem Honigwabenmuster begleitet (Abb. [7]).

Abb. 7 Axiale HRCT der Lunge. Nachweis von fibrotischen Lungenveränderungen im Bereich der Lungenoberfelder bei einem Patienten mit Sarkoidose St. IV. Es lässt sich dabei eine erhebliche Distorsion des Lungengerüsts mit Traktionsbronchiektasenbildung und basal betontem Honigwabenmuster erkennen.

In seltenen Fällen können die Granulome entweder zufällig intrapulmonal verteilt oder gar zentrilobulär lokalisiert sein, was primär atypisch für die Sarkoidose ist und somit große differenzialdiagnostische Probleme bereiten kann.

Die Lungenfunktionseinschränkung (VC, FEV1, TCO) korreliert bei Patienten im Stadium der Lungenfibrose gut mit den führenden morphologischen CT-Veränderungen (Parenchymretraktion mit Bronchiektasen, Honeycombing, lineare Verdichtungen).

Die Sarkoidose kann mit einer pulmonalen Hypertonie einhergehen, wobei die Pathogenese multifaktoriell ist (Kompression der Pulmonalarterien durch Granulome und Lymphadenopathie, granulomatöse Vaskultis, pulmonale veno-occlusive Erkrankung [PVOD], Freisetzung von vasoaktiven Substanzen).

Der Nachweis extrathorakaler Sarkoidosemanifestationen kann wegweisend für die Diagnostik sein, manchmal aber auch irreführend (Abb. [8]).

Abb. 8 Axiale KM-angehobene CT des Thorax bei einem Patienen mit Sarkoidose-typischen pulmonalen Veränderungen und bihilärer Lymphadenopathie. Nebenbefundlich Nachweis von medullären Granulomen im bereich beider Humera (Pfeile).

Nuklearmedizinische Verfahren (⁶⁷Ga-Citrat-Szintigrafie bzw. SPECT und ¹⁸FDG-PET) sind in der Sarkoidosediagnostik nicht fest etabliert. Sie eignen sich jedoch aufgrund ihres funktionellen Charakters zur Aktivitätsbeurteilung und können hier ergänzend zu röntgenmorphologischen Verfahren eingesetzt werden. Eine Differenzierung von malignen Lymphomen ist allerdings schwierig, da die Speicherung bei einer floriden Sarkoidose Werte erreichen kann, die sonst bei Hodgkin- bzw. hoch malignen Non-Hodgkin-Lymphomen beobachtet werden (Abb. [9]).

Abb. 9 PET/CT mit ¹⁸F-FDG. Deutliche FDG-Mehrspeicherung (SUV avg. bis 4,4) in mediastinalen und perihilären Lymphknoten bei einem Patienten mit gesicherter Sarkoidose. Angedeutetes Delta-Zeichen auch in der PET/CT.

Die Liste der Differenzialdiagnosen der Sarkoidose ist lang und abhängig vom Krankheitsstadium. In Stadium I muss in erster Linie an eine Lymphomerkrankung gedacht werden. Bei Patienten mit Stadium II kommt differenzialdiagnostisch an erster Stelle die Lymphangiosis carcinomatosa in Betracht. Bei atypischen Formen (Sarcoid Galaxy) müssen v.a. Bronchialkarzinome ausgeschlossen werden.

Schlussfolgernd kann man festhalten, dass in Zusammenschau mit allen typischen radiologischen Zeichen (bihiläre Lymphadenopathie, Delta-Zeichen, der perilymphatischen, peribronchovaskulären Lage sowie der feinnodulären pulmonalen Granulome) und der klinischen Daten (junges Patientenalter, mehr weibliche als männliche Patienten) sowie der Laborparameter (erhöhtes ACE, erniedrigte CD4/CD8-Ratio) in der Regel die Verdachtsdiagnose einer thorakalen Sarkoidose gestellt werden kann.

Literaturverzeichnis

• 01 Koyama T . Ueda H . Togashi K . et al . Radiologic manifestations of sarcoidosis in various organs.  Radiographics. 2004;  24 87-104
• 02 Müller NL . Kullnig P . Miller RR . The CT Findings of Pulmonary Sarcoidosis: Analysis of 25 Patients.  AJR 2989. ;  25 1179-1182
• 03 Abehsera M . Valeyre D . Grenier P . et al . Sarcoidosis with Pulmonary Fibrosis. CT patterns and Correlation with Pulmonary Function.  AJR. 2000;  174 1751-1757
• 04 Nakatsu M . Hatabu H . Morikawa K . et al . Large coalescent parenchymal nodules in pulmonary sarcoidosis: "sarcoid galaxy" sign.  AJR. 2002;  178 1389-1393