Die stabile Angina pectoris lässt sich rein medikamentös behandeln - Contra

Eine stabile Angina pectoris wird in der Regel hervorgerufen durch isolierte Koronarstenosen, die typischerweise unter Belastung zur Myokardischämie führen. Unter medikamentöser Therapie ist heute die Prognose der stabilen Angina pectoris gut, da das Risiko einer Plaqueruptur und anschließender Thrombusbildung wirksam verringert werden kann. Dieses ist zu erreichen durch die konsequente Behandlung mit Aspirin, Statinen und ACE-Hemmern bzw. AT1-Antagonisten und unabhängig von einer invasiven Maßnahme indiziert [2]. Die entscheidende Frage ist, welche Patienten prognostisch zusätzlich von einer Koronardilatation mit Stentimplantation bzw. einer Bypass-Operation hinsichtlich Prognose oder Lebensqualität profitieren. Voraussetzung dazu ist die invasive Koronardiagnostik, d. h. Herzkatheterdiagnostik.

Die Indikation zu einer Herzkatheteruntersuchung ist streng zu stellen und vom Nachweis einer Ischämie und der Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die Symptomatik abhängig zu machen [1] [3]. Andrerseits ist das Risiko einer elektiven Herzkatheteruntersuchung so niedrig (Letalität < 0,1 %), dass die Indikation bei angemessener Vortestwahrscheinlichkeit auch gestellt werden muss. Entsprechend dem Befund ist dann erst im zweiten Schritt die Indikation zur Revaskularisation zu prüfen.

Prognostisch profitieren von einer Revaskularisation Patienten mit Stenosen des linken Hauptstammes und schwerer Dreigefäßerkrankung, die in der Regel operiert werden sollten. Deshalb gilt es, diese Patienten herauszufiltern, die sich u. a. durch folgende Merkmale auszeichnen [2]:

schwere stabile Angina pectoris, (CCS Klasse III,IV) unter optimaler medikamentöser Behandlung, milde bis moderate Angina mit Nachweis einer ausgedehnten Ischämie in der nichtinvasiven Diagnostik, Patient mit mittlerer bis moderater Angina, die sich einer größeren nichtkardialen Operation unterziehen müssen (insbesondere vaskuläre Chirurgie), Patienten mit nachgewiesenen lebensbedrohlichen Rhythmusstörungen, Patienten mit berufsbedingtem hohem Gefährdungspotential.

Kontrovers diskutiert werden kann die Revaskularisation bei koronarer Ein- und Zwei-Gefäß-Erkrankung, da hier kein oder wenig prognostischer Gewinn zu erwarten ist. Da aber trotz guter Prognose besonders bei jüngeren Patienten heutzutage kaum eine Einschränkung der Lebensqualität akzeptiert wird, ist bei dem niedrigen Risiko kathetergestützter Koronarinterventionen die Indikation zu rechtfertigen. Die Entscheidung ist für jeden Patienten individuell zu treffen, wobei auch Faktoren, wie Ko-Morbidität, Diabetes, Niereninsuffizienz, Lebensalter und linksventrikuläre Funktion zu berücksichtigen sind. Empfehlungen zur optimalen medikamentösen oder invasiven Diagnostik/ Therapie lassen sich den entsprechenden Leitlinien entnehmen [1] [2] [3].

Literatur

• 1 Dietz R, Rauch B. Leitlinie zur Diagnose und Behandlung der chronischen koronaren Herzerkrankung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung (DGK).  Z Kardiol. 2003;  92 501-521
• 2 Fox K, Garcia M, Ardissino D. et al., for the Task Force Members on the Management of Stable Angina Pectoris of the ESC . Guidelines on the management of stable angina pectoris: Executive summary.  Eur H J. 2006;  27 1341-1381
• 3 Hamm C W, Albrecht A, Bonzel T. et al . Leitlinie Herzkathetherdiagnostik der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie.  Clin Res Cardiol. 2007;  im Druck