Zum Ischämienachweis reicht das Belastungs-EKG: Wann sollten andere Verfahren eingesetzt werden?

Zusammenfassung

Bei Verdacht auf eine koronare Herzerkrankung (KHK) ist das Belastungs-EKG die am weitesten verbreitetete und kostengünstigste Methode zur initialen diagnostischen Abklärung einer Myokardischämie. Voraussetzung für den sinnvollen diagnostischen Einsatz des Belastungs-EKGs ist eine eindeutige Interpretationsmöglichkeit der ST-Strecke, eine ausreichende Belastbarkeit des Patienten, eine mittlere Vortestwahrscheinlichkeit für eine KHK zwischen 10 % und 90 % und das Fehlen von Kontraindikationen für eine dynamische Belastung.

Da ein unauffälliges Belastungs-EKG wegen einer Sensitivität von nur ca. 70 % und wegen eines hohen Anteils von nicht diagnostisch ergometrierbaren Patienten eine hämodynamisch bedeutsame stenosierende KHK nicht sicher ausschließen kann, spielen bildgebende Verfahren als primäre oder sekundäre Untersuchungsverfahren in der Stufendiagnostik der KHK eine wichtige Rolle. Als gleichberechtigte bildgebende Verfahren gelten die Myokardszintigraphie, die Stress-Echokardiographie und die Magnetresonanztomographie. Grundsätzlich ist kein bildgebendes Verfahren den anderen Methoden diagnostisch eindeutig überlegen. Jedes Verfahren hat aber spezifische Vor- und Nachteile bzw. auch Kontraindikationen , die für jeden Patienten eine individuelle Auswahl der bildgebenden Diagnostik und des damit verbundenen Belastungsmodus zur Erreichung der bestmöglichen Bildqualität erforderlich machen. Daneben sollten auch die jeweilige Verfügbarkeit und insbesondere die Erfahrung der Einrichtung mit in Betracht gezogen werden.

Auch wenn bei ca. 20 % der Patienten mit V.a. KHK primär eine bildgebende Ischämiediagnostik erfolgt weil die Voraussetzungen für eine zuverlässige diagnostische Aussage fehlen, ist das Belastungs-EKG nach wie vor das Arbeitspferd in der Stufendiagnostik der myokardialen Ischämie.

Summary

The stress-ECG is the most often adopted and most cost effective initial diagnostic test for the assessment of myocardial ischemia in patients with suspected coronary artery disease (CAD). Prerequisites for the diagnostic usefullness of stress-ECG are a clearly interpretable ST-segment, ability to reach the predicted work load, an intermediate pretest probability for CAD ranging between 10 % and 90 % and the absence of any contraindications for dynamic exercise.

Because of the limited diagnostic sensitivity of about 70 %, and a high percentage of patients, who are unable to exercise, a negative stress ECG can definitely not exclude hemodynamically significant CAD. Therefore, stress imaging techniques like myocardial scintigraphy, stress-echocardiography and stress magnetic resonance imaging play a major role in the stepwise diagnostic work-up of patients with suspected CAD. These stress imaging techniques are basically interchangeable since no method is definitely superior to one of the others. However, each method has its specific pros and cons and inherent contraindications. Therefore the choice of the stress imaging method and the form of stress applied should be based on the individual patients characteristics to gain optimal image quality and diagnostic accuracy. Moreover, the decision for one method should take the local availability and institutional expertise of diagnostic centers into account.

Although partly substituted by stress imaging techniques the stress-ECG still remains the workhorse for a stepwise diagnostic work-up of patients with suspected CAD.

Schlüsselwörter

Belastungs-EKG - diagnostische Genauigkeit - Myokardischämie - Myokardszintigraphie - Stress-Echokardiographie - Stress-Magnetresonanztomographie

Key words

stress-ECG - diagnostic accuracy - myocardial ischemia - myocardial scintigraphy - stress-echocardiography - stress-MRI

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