Therapierefraktären Schmerzen bei chronisch-kalzifizierender Pankreatitis – Ausschöpfung der endoskopischen Möglichkeiten

Wir berichten über einen 46-jährigen Patienten mit therapierefraktären Beschwerden bei chronischer Pankreatitis mit kompletter Gangstenose im Pankreaskopfbereich. Eine Schmerztherapie bestand seit einem Jahr ohne ansprechen auf eine hochdosierte Schmerzmedikation. Aufgrund eines tödlichen Narkosezwischenfalles eines Familienangehörigen bedingt durch eine maligne Hypertonie lehnte der Patient legliches operatives Vorgehen konsequent ab. In der Initialen Endosonographie fand sich eine Stenose des Dt. chol. über 3cm sowie eine massive Pankreasgangdilatation im Korpus und Schwanzbereich auf 10mm. In der durchgeführten ERCP konnte die Gallenwegsstenose mit einem Stent überbrückt werden, der Pankreashauptgang ließ sich jedoch weder über die Haupt- noch Nebenpapille mit Kontrastmittel füllen. Es fand sich ein kompletter Gangabbruch im Kopfbereich. Bei hohem Leidensdruck erfolgte eine endosonographisch gestützte Pankreasgangpunktion vom Magen aus mit dem Ziel, ein Rendevouz-verfahren oder eine Ableitung in den Magen zu erreichen. Beides schlug fehl und die Untersuchung musste abgebrochen werden. Nachfolgend war freie intraabdominelle Luft nachweisbar und der Patient reagierte mit einer peritonitischen Symptomatik. Beides konnte konservativ behandelt werden. Ein erneuter Behandlungswunsch des Patientin führte zur Entscheidung der Durchführung einer ESWL auf den Bereich der Stenose. Nach der 1. Sitzung war via ERCP eine KM-Füllung des Gangsystems möglich, nach der 2. Sitzung konnte die Sondierung mit einem Draht und die Einlage einer 5 Fr. Prothese erfolgen. Mit dem Tag der Einlage der Prothese war der Patient beschwerdefrei und nahm an Gewicht zu. Die Stentbehandlung wurde über 1 Jahr in beiden Gangsystemen durchgeführt so das letztlich ein 10 Fr. Stent in den Pankreasgang und 4×10 Fr. Prothesen in den Gallengang eingelegt werden konnten. Diese Prothesen wurden danach komplett entfernt und der Patient ist jetzt anhaltend beschwerdefrei und hat 10% an Gewicht zugenommen. Der Fall schildert eindrucksvoll die konservativen Möglichkeiten der modernen Pankreasendoskopie sowie bestätigt die Retentionstheorie als Ursache therapierefraktärer Beschwerden bei der chronisch-kalzifizierenden Pankreatitis.