Monitoring der Volumentherapie bei Kindern

Zusammenfassung

Ziel der Volumentherapie ist die Aufrechterhaltung und Wiederherstellung der Homöostase des pädiatrischen Patienten. Das Standardmonitoring ist hier in Situationen des hohen Volumenumsatzes oft nicht ausreichend, um den Bedarf der Kindern richtig abzubilden.

Auch für Kinder können inzwischen Ösophagus Doppler, transösophageale Echokardiographie, Thermodilution, Pulskonturanalyse, Perfusionsindex als erweitertes Monitoring genutzt werden. Sie liefern durch volumetrische und dynamische Indizes Parameter, um den wahren Volumenbedarf abzuschätzen.

Abstract:

Invasive monitoring is rarely used in children undergoing routine anaesthesia. Therefore the management of fluid therapy and its maintenance depends often on the experience of the anaesthetist. In situations of high volume uptake and during critical surgical procedures haemodynamic state can easily be underestimated and hypovolaemic episodes remain undetected.

This article summarises recent developments of less invasive and continuous monitoring techniques available for paediatric use which probably represent a useful addition in optimising the perioperative haemodynamic performance.

Schlüsselwörter:

Monitoring - Volumentherapie - Kinderanästhesie - Pulskonturanalyse - Thermodilution - TEE - Ösophagus Doppler - PFI

Key words:

Monitoring - children - fluid management - TEE - oesophageal doppler monitor - dilution - perfusionindex

Kernaussagen

• Ziel der Volumentherapie sind Aufrechterhaltung und Wiederherstellung von Kreislauffunktion, Säure-Basen-Haushalt und Elektrolythaushalt.

• Aufgrund physiologischer Unterschiede (größerer Extrazellularraum, erhöhter Grundmetabolismus, große Körperoberfläche, unreife Organsysteme) ist der Bedarf bei Kindern häufig schwer einschätzbar. Zur Einschätzung der Hämdodynamik existieren verschiedene Verfahren [Tab.6].

• Das Standardmonitoring ist Voraussetzung für eine sichere Anästhesie. In Situationen hoher Volumenverluste, bei komplexen Eingriffen und kardialer Vorerkrankung reicht es oft nicht, um den Volumenbedarf bei Kindern richtig einzuschätzen und zu steuern. Volumentherapie hängt daher oft vom Erfahrungsschatz des Kinderanästhesisten ab - und wird häufig unterschätzt.

• Arterieller Blutdruck, ZVD und pulmonalarterieller Verschlussdruck sind keine ausreichenden Parameter zur Vorlastabschätzung. Hypotonie ist bei Kindern oft Spätzeichen für eine bestehende Hypovolämie.

• Bessere Parameter sind globales enddiastolisches Volumen und intrathorakales Blutvolumen sowie dynamische Vorlastparameter wie Schlagvolumenvariation und Pulsdruckvariation.

• Schlagvolumenvariation und Pulsdruckvariation sind nur bei Patienten mit Überdruckbeatmung anwendbar.

• Volumetrische Indizes sind durch verschiedene Dilutionstechniken erfassbar und stehen in Kombination mit den dynamischen Vorlastparametern der Pulskonturanalyse bei pädiatrischen Patienten zur Verfügung (PiCCOTM). Die Lithiumdilutionstechnik ist eine interessante Alternative zur femorarteriellen Thermodilutionstechnik und könnte sich in Zukunft zum idealen hämodynamischen Monitoring für Kinder entwickeln.

• Goldstandard für ein fokussiertes intraoperatives Monitoring ist die Transösophageale Echokardiographie. Der mittösophageale Vierkammerblick und der transgastrale Kurzachsenblick werden zur Volumenabschätzung als Schnittebene genutzt.

• Die Bestimmung der diastolischen Füllung erfolgt bei der TEE durch Beurteilung von Ventrikeldurchmesser und -fläche. Neben der Beurteilung des Volumenstatus sind valide Aussagen zu Kontraktilität und Auswirkungen der bisherigen Volumentherapie möglich.

• Ein alternatives Monitorverfahren ist der Ösophagusdoppler. Er ist mit geringerem Aufwand bei Kindern einsetzbar und liefert Parameter, die eine Abschätzung von Vorlast und ventrikulärer Füllung ermöglichen; die aus der Wellenform abgeleiteten Parameter (max. Flussgeschwindigkeit, Schlagvolumen, korrigierte Flusszeit) erlauben die Abschätzung von linksventrikulären Vorlast, Kontraktilität und Nachlast.

• Die Bestimmung des Perfusionsindex als Monitor der Gewebeperfusion könnte möglicherweise zum neuen Ansatz für Therapie und Steuerung von Volumenmangelzuständen werden - die Evaluierung des Verfahrens steht noch aus.

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