Z Gastroenterol 2007; 45 - PP_10
DOI: 10.1055/s-2007-992696

Einschätzung des Volumen-Defizits bei nekrotisierender Pankreatitis: Vergleich von Intrathorakalem Blutvolumen-Index (ITBI), ZVD und Hämatokrit

W Huber 1, A Umgelter 1, W Reindl 1, M Franzen 1, C Schmidt 1, S von Delius 1, F Geisler 1, F Eckel 1, R Fritsch; 1, B Henschel 1, RM Schmid 1
  • 1II. Medizinische Klinik, Klinikum Rechts der Isar; Technische Universität München

Hintergrund:Die nekrotisierende Pankreatitis (NP) hat eine Letalität von bis zu 30%. Eine Hämotkrit-Erhöhung durch Flüssigkeitsverluste ist prognostisch ungünstig. Zur Volumensteuerung bei NP wird häufig der ZVD herangezogen. Daten zum Einsatz moderner Hämodynamik-Verfahren mittels Thermodilution und Pulskontur-Analyse/PiCCO liegen für die NP nicht vor. Ziel unserer prospektiven Studie war es daher, den prädiktiven Wert von ZVD und Hämatokrit bezüglich des mittels PiCCO bestimmten Vorlast-Parameter ITBI (Intrathorakaler Blutvolumen-Index) zu evaluieren.

Material und Methoden: Hierzu wurden bei 24 Patienten mit gesicherter NP binnen 24 Stunden nach ICU-Aufnahme insgesamt 96Hämodynamik-Messungen einschließlich ITBI, ELWI (Extravasculärer Lungenwasser-Index) und HZVI (Herzzeitvolumen-Index HZVI) mittels PiCCO (Pulsion; München) durchgeführt und mit ZVD und Hkt (Volumen-Defizit angenommen bei Hkt>=40 bei der Frau bzw. Hkt>=44% beim Mann) verglichen.

Ergebnisse:

Tabelle 1: Patienten-Charakteristika:

Alter

56,7+18,6 Jahre

Geschlecht

10 weiblich, 14männlich

APACHE II-Score

APACHE II-Score 20,4+8,5 (8–34)

Systemic Vascular Resistance Index SVRI

1734,6+636; Median 1546 dyne* s* cm-5*m-2

Extravasculärer Lungenwasser-Index ELWI

6,0+2,1; Median 6ml/kg (n: 3–7)

Herzzeitvolumen-Index HZVI

4,15+1,08; Median: 4,12L/min./m2 (n: 3,0–5,0)

Hämatokrit (%)

37,7+7,6; Median 34%

Während der ZVD mit 12,1+6,0 (Median 11,5) mmHg erhöht war, war der Intrathorakale Blut-Volumen-Index (ITBI) mit 822,8+157 (Median 836; Norm: 850–1000ml/m2) erniedrigt. 51 der 96 Messungen ergaben einen Volumenmangel mit erniedrigtem ITBI, während kein ZVD-Wert unter der Norm lag. 53 ZVD-Messungen lagen über der Norm, obwohl normale oder erniedrigte ITBI-Werte vorlagen. Sensitivität, Spezifität, positiv (PPW) und negativ prädiktiver Wert (NPW) des ZVD für einen Volumenmangel betrugen 0%, 100%, 0% und 47%, für den Volumen-Überschuß (ITBI >1000ml/m2) 75%, 37%, 14% und 91%. Der ZVD korrelierte nicht mit dem ITBI (r=-0,135; p=0,189).

Der durchschnittliche Hämatokrit lag 37,7+7,6 (Median 34). Nur bei 11 der 51 Messungen mit erniedrigtem ITBI war der entsprechende Hkt erhöht. Sensitivität, Spezifität, PPW und NPW der Hkt-Erhöhung bezüglich eines mittels ITBI nachgewiesenen Volumen-Defizits betrugen 22%, 82%, 58% und 48%. Auch der Hämatokrit korrelierte nicht mit dem ITBI (r=-0,044; p=0,668).

ITBI und Extravasaler Lungen-Wasser Index ELWI korrelierten signifikant (r=0,392; p<0,001). Hingegen korrelierten ZVD und ELWI nicht (r=0,074; p=0,473). Der ITBI korrelierte mit dem Herzzeitvolumen-Index HZVI (r=0,566; p<0,001). Hingegen korrelierte der ZVD nicht mit dem HZVI (r=-0,089; p=0,391). Auch Änderungen des ZVD im Verlauf (Δ-ZVD) korrelierten nicht mit Δ- HZVI (r=0,063; p=0,543). Hingegen korrelierten Δ-ITBI und Δ-CI (r=0,603; p<0,001).

Outcome: Alle Patienten wurden anhand der PiCCO-Daten Ziel-gerichtet und frühzeitig Volumen-gesteuert. Die ICU-Mortalität lag bei 1/24 (4%).

Schlussfolgerungen: 1.) Bei mehr als der Hälfte der Patienten mit NP liegt am Aufnahmetag ein z.T. erhebliches Flüssigkeits-Defizit vor. 2.) ZVD und Hämatokrit sind nicht geeignet, um ein Volumen-Defizit bei Patienten mit NP sicher nachzuweisen. 3.) Durch Steigerung des ITBI ließ sich auch der HZVI signifikant verbessern. 4.) Unsere Daten sprechen dafür, dass ein frühzeitiges, Ziel-gerichtetes Volumen-Management mittels moderner Hämodynamik-Verfahren die Prognose der NP verbessern kann.