Die Aszitespunktion

Zum Beitrag aus DMW Nr. 21/2007 Zuschrift 1 In der DMW Rubrik „So wirdŽs gemacht - how to do” wird unter dem Titel „Aszitespunktion” die therapeutische Parazentese beschrieben 1. Folgende Punkte sind aus unserer praktischen Erfahrung zu ergänzen bzw. zu kritisieren. Aufklärung. Die Aufklärung des Patienten muss die häufigste Komplikation, das Stunden später, aber auch erst am 5. - 7. Tag auftretende Post-Parazentese-Zirkulationsversagen berücksichtigen 2. Blutungen, Organverletzungen und Infektionen stellen dagegen weit seltenere Risiken dar 3. Laboruntersuchungen. Die von den Autoren genannte Forderung, dass die plasmatische und zelluläre Gerinnung im Normbereich sein sollte, geht unseres Erachtens an der Realität der Aszites-Behandlungen vorbei. Bei 90 % der Aszites-Erkrankten liegt eine dekompensierte Leberzirrhose mit häufig vorliegender Koagulo- und Thrombopenie zugrunde. Eine diagnostische Aszitespunktion mit einer dünnen (schwarzen) 22-Gauge-Nadel sollte unabhängig von den Gerinnungsparametern ohne Verzögerung erfolgen, um sofort das prognostisch entscheidende therapeutische Prozedere festzulegen. Auch bei der Parazentese ist mit einem sehr niedrigen postpunktionellen Blutungsrisiko von < 0,2 % bei über 4500 Parazentesen 4 eine generelle Substitution von gerinnungsaktiven Plasma-Derivaten oder Thrombozyten-Konzentraten nicht erforderlich 5. Wir würden nur im Einzelfall z. B. bei Patienten mit zusätzlichen Risikofaktoren, wie Kreatininerhöhung, NSAR-Medikation oder Patienten, die zur Lebertransplantation gelistet sind, bei sehr niedrigen Gerinnungsparametern eine Substitution durchführen. Nicht selten bessern sich die Werte nach 2 - 3 Tagen konservativer Therapie, so dass die Parazentese dann ohne erhöhtes Risiko durchführbar ist. Die Bereitstellung von Kreuzblut „für alle Fälle”, wie von den Autoren verlangt, ist unseres Erachtens nicht indiziert. Durchführung. Die Autoren beschreiben die aufwendige dicklumige Punktion nach der Seldinger-Technik inklusive vorangegangener Bougierung, wie sie zur Drainage und Spülung von infizierten Pankreaspeudozysten adäquat ist. Wir favorisieren zur Parazentese die Direktpunktion. Ein Bougieren ist nicht erforderlich, da für das Ablassen von meist seröser Aszitesflüssigkeit ein maximal 8 French dünner Pigtail-Katheter ausreicht. Als Alternative für die Punktion am Krankenbett nutzen wir die für diese Zwecke entwickelte 6-French-„Schlottmann-Nadel” mit steifer Führung, Seitlöchern und einer der äußeren Bauchdecke zugewandten praktischen Fixierungsplatte (Abb. 1) 6. Warum die Punktion schräg durch die Haut Infektionen vorbeugen soll, ist uns nicht ersichtlich. Ein solches Vorgehen kann vermutlich eine persistierende Aszites-Leckage verhindern 5. Wir nutzen den unkomplizierten und damit mutmaßlich sichersten Zugang: die direkte Punktion mit sofortigem Rückzug der gefährlichen Nadelspitze, sobald Aszites aspiriert wird. Hierdurch wird dem sehr hohen Infektionsrisiko bei eiweißarmem Bauchwasser von an Leberzirrhose erkrankten Patienten nach unserer Überzeugung am meisten Rechnung getragen. Das Belassen einer Drainage für eine fraktionierte Aszitesabnahme bei Patienten mit Leberzirrhose über mehrere Tage ist aufgrund des hierbei hohen Infektionsrisikos nicht akzeptabel. Abb. 1 Schlottmann-Parazentese-Nadel mit steifer Drainage-Führung (1), Seitlöchern (2) und Fixierplatte (3). Punktionsort. Ein Schema geeigneter Punktionsorte mit Darstellung der wenig bekannten und diesbezüglich zu meidenden Vasa epigastricae inferiores ist hier ergänzt (Abb. 2). Zu warnen ist zudem vor einer Punktion in Hämatome, Hautvarizen (Caput medusae), entzündete Haut und Bauchregionen, an denen intraabdominelle Adhäsionen zu erwarten sind 5. Abb. 2 Aszites-Patient mit geeigneten Punktionsorten x und Verlauf der Aa und Vv. epigastricae inferiores.

Literatur

• 1 Er F, Erdmann E, Pfister R. Die Aszitespunktion.  Dtsch med Wochenschr. 2007;  132 1177-1179
• 2 Gines P, Guevara M. et al . Albumine for circulatory support in patients with cirrhosis.  Aliment Pharmacol Ther. 2002;  (Suppl 5) 5 24-31
• 3 Gines P, Cardenas A, Arroyo V. et al . Management of Cirrhosis and Ascites.  N Engl J Med. 2004;  350 1646-1654
• 4 Pache I, Bilodeau M. Severe haemorrhage following abdominal paracentesis in patients with liver disease.  Aliment Pharmacol Ther. 2005;  21 525-529
• 5 Thomson T W, Schaffer R W, White B. et al . Paracentesis.  N Engl J Med. 2006;  335 e21
• 6 Schlottmann K, Gelbmann C, Grune S. et al . A new paracentesis needle for ascites and pleural effusion compared with the venous indwelling catheter: a prospective randomised study.  Med Klin. 2001;  96 321-324