Abstract
During the past few years there is an ethical debate about neurological disease entities
that are characterised by a) prolongation of life owing to medical treatment, b) limited
chances of cure, and c) impaired to unbearable life quality: akinetic mutism, vegetative
state (,,Wachkoma". apallic syndrome}, and locked-in syndrome. These are compared
to typical coma and brain death.
According to Gerstenbrand (1967) [34] the vegetative state is differentiated into
the transitional state following typical coma, the variations of typical and incomplete
vegetative state, the remission state and the ,,Durchgangssyndrom" (characterized
by preserved wakefulness with affective lability, disorientation, and amnesia). With
regard to pathogenesis we differentiate posttraumatic and posthypoxic origin and variable
lesions in cerebral cortex, thalamus or mesencephalic reticular formation. Uncertainty
of prognosis is stressed. In respect of brain death we compare a) neocortical death,
b) brain stem death, and c) whole brain death, and discuss problems of difficult delimitation
and uncertainty of diagnosis. These syndromes are compared to anencephaly and hydranencephaly.
Regarding the locked-in syndrome.,typical, incomplete and complete (total) forms are
distinguished. The differential diagnosis between the complete locked-in syndrome
and brain stem death seems problematic.
Difficulties in decisions limiting therapeutic effort stem from a) essentially intuitive
judgement about observations, b) variability of syndromes and courses, c) uncertainty
of prognosis, and d) differences in understanding and valuation throughout society.
Emphasis is on a trustful and open colloquy among the persons concerned.
Zusammenfassung
In den vergangenen Jahren ist eine medizinethische Diskussion um einige neurologische
Krankheitsbilder entstanden, die gekennzeichnet sind durch a) zunehmende lebensverlängernde
medizinische Behandlungsoptionen, b) begrenzte Heilaussichten und c) eingeschränkte
bis schwer erträgliche Lebensqualität: der akinetische Mutismus, das apallische Syndrom
(,,Wachkoma", engl, vegetative state) und das Lockedln- Syndrom. Diesen werden das
typische Koma und der dissoziierte Hirntod gegenübergestellt.
Beim apallischen Syndrom (engl, vegetative state) werden besonders die Übergangsstadien
aus dem typischen Koma, die Varianten eines kompletten oder inkompletten apallischen
Syndroms und die Remissionsstadien zum Durchgangssyndrom differenziert. Bezüglich
der Entstehung werden die posttraumatische und die posthypoxische Verursachung und
die variierenden Schädigungsschwerpunkte in der Großhirnrinde, im Thalamus und in
der Formatio reticularis des Mittelhirns unterschieden. Die Unsicherheit der Prognose
im persistenten apallischen Syndrom (engl.persistent vegetative state) wird herausgestellt.
Beim dissoziierten Himtod werden die drei Konzepte a) Großhirntod (,,neocortical death"),
b) Hirnstammtod und c) Gesamthirntod verglichen, die Probleme der zweifelsfreien Abgrenzung
und der Diagnosesicherheit diskutiert und schließlich die Vergleiche zu den Fehlbildungen
der Anenzephalie und der Hydranenzephalie dargestellt. Beim Locked-ln-Syndrom sind
typische, atypische und komplette Formen zu unterscheiden. Die Abgrenzung des kompletten
oder totalen Locked-ln-Syndroms vom Hirnstammtod ist problematisch.
Die Schwierigkeit von Entscheidungen über Therapieaufwand bzw. Therapiebegrenzung
entsteht u.a. aus a) der in entscheidenden Anteilen intuitiven Beurteilung der Beobachtungen,
b) der Variationsbreite der Erscheinungs- und Verlaufsformen, c) der Unsicherheit
der Prognoseeinschätzung und d) Unterschieden des Verständnisses und der Wertungen.
Die Bedeutung eines über eine längere Entwicklung hin zu führenden tabufrei-offenen
Gesprächs unter den Betroffenen wird betont.
