Die arterielle Hypertonie: Ihre Bedeutung für die perioperative Morbidität und Mortalität

Zusammenfassung

Die chronisch arterielle Hypertonie ist mit strukturellen und funktionellen Veränderungen des Gefäßsystems verbunden, insbesondere mit solchen der koronaren, zerebralen und renalen Stromgebiete. Es ist wichtig, sich zu vergegenwärtigen, daß [1] funktionelle Veränderungen oft strukturelle zur Folge haben, [2] je länger eine Hypertonie besteht, desto langsamer und unvollständiger sich die Normalisierung struktureller Veränderungen vollzieht, und daß [3] eine akute „Normalisierung” des arteriellen Blutdrucks bei einem chronischen Hypertoniker initial eine für den Gesamtorganismus ungenügende Herz-Kreislauf-Funktion auslösen kann, weil das kardiovaskuläre System strukturell an ein höheres Druckniveau adaptiert ist. Es gibt ebenso viele Studien, die einen Zusammenhang zwischen perioperativer Hypertonie und Outcome aufzuzeigen scheinen, wie es Studien gibt, die einen solchen Zusammenhang nicht nachweisen konnten. Insgesamt lassen die Ergebnisse den Schluß zu, daß die Hypertonie eher ein Prädiktor für ein weniger schwerwiegendes Outcome ist (z. B. perioperative Myokardischämie und transitorisches postoperatives neurologisches Defizit), als ein unabhängiger Prädiktor für ein schweres negatives Outcome (z. B. instabile Angina pectoris, Myokardinfarkt und Herztod). Da überzeugende Daten zum Outcome fehlen, ist es unmöglich, eine generell anwendbare Strategie für das Management von hypertensiven Patienten zu empfehlen. Obwohl im allgemeinen eine allmähliche Reduktion des Blutdrucks über einen Zeitraum von Wochen bis Monaten das optimale therapeutische Vorgehen wäre, würden wir unter beträchtlichen Argumentationsdruck geraten, wollten wir den chirurgischen Eingriff allein aus Gründen der „besseren Blutdruckkontrolle” verschieben. Fundierte Grundkenntnisse der Pathophysiologie der Hypertonie, aggressives perioperatives kardiovaskuläres Monitoring und frühzeitige pharmakologische Interventionen vorausgesetzt, sollte die Anästhesie per se selbst bei einem schlecht eingestellten Hypertoniker nicht notwendigerweise zu einem schlechteren Outcome führen. Sinnvoll dagegen, erscheint der Aufschub des chirurgischen Eingriffs für zusätzliche diagnostische Abklärungen bei Patienten mit sekundären Organschäden, mit Hinweisen auf eine sekundäre Hypertonie und in den meisten Fällen einer schweren Hypertonie oder einer plötzlichen Erstmanifestation einer Hypertonie.

Summary

Chronic hypertension is associated with structural as well as functional changes of the vasculature, in particular of the coronary, cerebral and renal circulation. It is important to realise that [1] functional changes are often the result of structural changes, [2] the longer lasting the hypertension, the slower and less complete the regression of structural changes, and [3] acute ”normalisation” of arterial pressure in long-standing hypertension may initially induce functionally subnormal smooth muscle and/or cardiac activity because the structure of the cardiovascular system is adapted to function at elevated pressures. Despite a multitude of studies, the impact of hypertension on peri-operative morbidity and mortality remains controversial. There are as many studies seeming to suggest that preoperative hypertension correlates with adverse outcome as there are studies that fail to establish such a relationship. When looking at the combined evidence, one is inclined to conclude that hypertension is a predictor of ”soft” outcomes (e.g. peri-operative myocardial ischaemia and transient post-operative neurologic deficit) rather than an independent predictor of ”hard” outcomes (e.g. unstable angina, myocardial infarction and cardiac death). In view of lack of convincing outcome data, it is impossible to recommend a generally acceptable management strategy for the hypertensive patient. Although, in general, a gradual reduction of blood pressure over a period of weeks to months is the optimal therapeutic approach, we will be hard-pressed delaying surgery for the sole purpose of ”better blood pressure control”. With full appreciation and detailed knowledge of the pathophysiology of hypertension, combined with sophisticated haemodynamic monitoring and interventions in the peri-operative period, acutely anaesthetising an inadequately treated hypertensive patient will probably not adversely affect his outcome. Delaying surgery for additional work-up may possibly improve outcome in patients with target organ disease, evidence of secondary hypertension, in the most severe forms of hypertension or sudden-onset hypertension.

Schlüsselwörter:

perioperative Hypertonie - Management der Hypertonie - Anästhesie und Hypertonie - perioperatives Outcome

Key words:

Peri-operative hypertension - Management of hypertension - Anaesthesia and hypertension - Peri-operative outcome.