Mehrorganversagen mit mehrwöchiger Persistenz eines ARDS: Erfolgreiche Therapie mit Methylprednisolon

Zusammenfassung

Eine 21 Jahre alte Patientin wurde wegen Ileus zur Adhäsiolyse laparotomiert. Wegen Nachblutungen waren mehrere operative Revisionen mit Massivtransfusion notwendig. Es entwickelte sich eine abdominelle Sepsis (Enterobacter cloacae) und am 11. Beatmungstag ein schweres akutes Atemnotsyndrom des Erwachsenen (ARDS) (Lung Injury Score 3.5, paO₂/FiO₂ 55 mmHg). Trotz Beherrschung der abdominellen Situation persistierten die radiologischen pulmonalen Infiltrate. Über 5 Wochen traten immer wieder neue Infiltrate, Leukozytose, Fieber und putride bronchiale Sekretion auf. Trotz aggressiver antibiotischer Therapie verschlechterte sich der Zustand bis zum Mehrorganversagen. Am Beginn der 6. Woche waren alle bakteriologischen Abstriche von Blut, Harn, bronchoalveolärer Lavage und Katheterspitzen negativ. Extrapulmonale Infektionen wurden durch Computertomographie und Cranulozytenscan (Tc 99 m) ausgeschlossen. Am 33. Tag nach Beginn des ARDS wurde eine offene Lungenbiopsie durchgeführt. Sie zeigte eine schwere diffuse Alveolarzellschädigung im Rahmen der fibroproliferativen Phase eines ARDS. Am 37. Tag des ARDS wurden die Antibiotika abgesetzt und mit Methylprednisolon (32 mg sechsstündlich, 2.5 mg/kg.Tag) begonnen. Nach 5 Tagen kam es zu einer signifikanten Verbesserung der Lungenfunktion (Lung Injury Score von 3.5 auf 2.5, paO₂/FiO₂ von 82 auf > 200 mmHg) und der kardiovaskulären Funktion. Während der 29 Tage dauernden Kortikosteroidtherapie wurde eine Pneumonie (Klebsiella pneumoniae) antibiotisch behandelt. Nach insgesamt 80 Tagen wurde die Patientin erfolgreich extubiert, nach 93 Tagen auf die Normalstation transferiert, und nach weiteren 3 Wochen in häusliche Pflege entlassen. Ein persistierendes ARDS kann auch ohne nachweisbare Infektion eine systemische Entzündungsreaktion mit Leukozytose, Fieber und begleitenden Organversagen unterhalten. Selbst nach mehrwöchiger Dauer und dem Vorliegen schwerer fibroprolife-rativer Lungenveränderungen ist ein Therapieversuch mit Kortikosteroiden möglicherweise erfolgreich.

Summary

A 21-year old female who had developed ileus underwent abdominal surgery for adhesiolysis. Because of postoperative bleeding she required repeated surgical reexploration. Subsequently, the patient developed abdominal sepsis (Enterobacter cloacae) and, on day 11 of mechanical ventilation, severe adult respiratory distress syndrome (ARDS) (Lung injury score 3.5, paO₂/FiO₂ 55 mmHg). Despite clearing the abdominal situation, chest films showed persisting and new pulmonary infiltrates, leucocytosis, fever and purulent bronchial secretion occurring over a period of five weeks. Despite aggressive antibiotic treatment the patient deteriorated further and disease progressed to multiple organ dysfunction syndrome. At the beginning of week six all bacteriological specimens (blood, bronchoalveolar lavage, urine, catheter tips) were negative for potential pathogens. Possible extrapulmonary infection sites were cleared by computed tomography and Tc 99 labeled antigranulocyte antibody scan. Open lung biopsy was performed on day 33 of ARDS and revealed severe diffuse alveolar damage in the fibroproliferative phase of ARDS. On day 37 after ARDS onset, antibiotic treatment was discontinued and methyl-prednisolone (32 mg every 6 hours, 2.5 mg/kg.day) was started. After five days a significant improvement of pulmonary function (lung injury score decreased from 3.5 to 2.5, paO₂/FiO₂ increased from 82 to > 200 mmHg) and of cardiovascular performance occurred. Corticosteroid treatment was continued for 29 days and was complicated by an episode of pneumonia (Klebsiella pneumoniae) requiring antibiotic therapy. The patient's trachea was successfully extubated on day 80. She was discharged from intensive care unit on day 93 and left hospital three weeks later. We conclude that late ARDS may cause systemic inflammatory response and persisting organ dysfunction without an identifiable source of infection. Corticosteroid therapy might improve fibroproliferative changes of the lung even if instituted weeks after the onset of ARDS.

Schlüsselwörter:

ARDS - Kortikosteroide - Fibroproliferation -

Key words:

ARDS - corticosteroids - fibroproliferative phase - organ failure