Die neuromuskuläre und kardiovaskuläre Wirkung von Mivacurium bei der Narkoseeinleitung von Patienten mit Niereninsuffizienz

Zusammenfassung

Ziel der Studie: Mivacurium wird durch die Pseudocholinesterase in unwirksame Metabolite abgebaut und sollte damit unabhängig von der Nierenfunktion sein. Daher wurde die neuromuskuläre Blockade nach 0,15 mg/ kg Mivacurium und die Sicherheit einer Narkoseeinleitung mit Mivacurium bei Patienten mit unterschiedlicher Nierenfunktion untersucht.

Methodik: 60 Patienten wurden hinsichtlich ihrer Nierenfunktion in 3 Gruppen eingeteilt. Patienten mit einer Kreatininclearance über 50 ml/min wurden als nierengesunde Kontrolle (K), mit Werten kleiner als 20 ml/ min als terminal niereninsuffizient (T) und zwischen 20 und 50 ml/min als präterminal niereninsuffizient (P) eingestuft. Die Pseudocholinesterase und die Dibucainzahl wurden präoperativ bestimmt. Nach Einleitung mit Propofol und Fentanyl wurde die Narkose unter klinischer Einschätzung der Narkosetiefe mit Propofol und Fentanyl aufrechterhalten. Danach wurden 0,15 mg/kg Mivacurium in 30 s i.v. injiziert. Nach weiteren 150 s wurden die Patienten intubiert (Intubationsbedingungen: 1-4). Die neuromuskuläre Transmission wurde elektromyographisch (Train-of-Four, Nervus ulnaris; Hypothenar) gemessen. Der Blutdruck und die Herzfrequenz wurden vor und nach Narkoseeinleitung, 1 min und 2 min nach Mivacuriuminjektion und 1 min nach Intubation gemessen.

Ergebnisse: Die Patienten der Gruppen unterschieden sich nicht hinsichtlich ihrer biometrischen Daten, der Aktivität der Pseudocholinesterase und der Dibucainzahl. NMB_max, NMB_Tubus, die Intubationsbedingungen und beide onset times unterschieden sich in den Gruppen nicht. Die dur 5 war bei Patienten mit Niereninsuffizienz in beiden Gruppen im Vergleich zur gesunden Kontrollgruppe signifikant verlängert (K: 10,8 min, P: 15,8 min; T: 16,8 min). Die dur 5 ist mit dem nicht durch Dibucain hemmbaren Anteil der Pseudocholinesterase signifikant korreliert. In den 2,5 min nach Mivacurium kam es in keiner Gruppe zu einem signifikanten Abfall des Blutdruckes verglichen mit dem Wert vor Mivacurium. Bei keinem Patienten wurden im Zusammenhang mit der Injektion von Mivacurium Hautveränderungen beobachtet.

Diskussion: 0,15 mg/kg Mivacurium ist eine effektive und sichere Intubationsdosis sowohl für gesunde Patienten, als auch für Patienten mit Nierenfunktionsstörungen. Bei niereninsuffizienten Patienten muß mit einer verlängerten Wirkung von Mivacurium gerechnet werden. Die enge Korrelation zwischen PChE_d und dur 5 in dieser Untersuchung sollte daher bei niereninsuffizienten Patienten Anlaß für eine sorgfältige Suche nach Zeichen einer Leberfunktionsstörung und der Bestimmung der Aktivität der Pseudocholinesterase sein. Bei erniedrigten Werten kann ggf. eine Dosisreduktion in Erwägung gezogen werden.

Summary

Objective: Mivacurium produces a prolonged neuromuscular block (NMB) in anuric patients (13), in spite of its rapid hydrolysis by pseudocholinesterase (PChE) which is independent of renal function (17). In the present study the pharmacodynamics and the cardiovascular effects of a bolus dose of mivacurium (0.15mg/kg) in relation to impairment of renal function were evaluated.

Methods: 60 patients (ASA class 2-4) were assigned to one of three groups according to the degree of renal dysfunction. Creatinine clearance (Krea-Cl) as a measure of renal function was calculated using weight, age, sex and serum creatinine concentrations. Group C (control): Krea-Cl > 50 ml/min; group P (preterminal): 20 ml/min< Krea-Cl < 50 ml/min; group T (terminal): Krea-Cl < 20 ml/min. PChE activity and dibucaine numbers were assessed preoperatively. Neuromuscular transmission (Train-of-Four) was monitored using electromyography (Relaxograph™, Datex Inc.) with stimulation of the ulnar nerve. The response was recorded from the hypothenar muscle. Five minutes after induction of anaesthesia with propofol and fentanyl, 0.15mg/kg mivacurium was given i.v. over 30 s. 150 s later patients were intubated. Anaesthesia was maintained by propofol (2-10 mg/kg/h) and fentanyl (0-5 μg/kg/h) infusion. Patients were ventilated with oxygen/nitrous oxide (FiO₂ = 0.35). As soon as T₁ recovered to 5 % or more, mivacurium was administered continuously and this part of the study was finished. Times of onset (onset 10; onset_max), maximal neuromuscular block (NMB_max), neuromuscular block when intubation was started (NMB_Tubus), and duration 5 % (dur 5) were calculated. Arterial blood pressure and heart rate were recorded before anaesthesia, after induction of anaesthesia, 2-times after mivacurium application, and after intubation. All data were compared using Kruskal-Wallis test corrected for multiple comparisons, Friedman test, or χ²-test (^*: p < 0.05). Logarithms of dur 5 and PChE_d were correlated using linear regression.

Results: Demographic data were comparable between all groups. PChE_d was 3.7 (3.0/4.1) kU/l in group C, 3.2 (2.2/4.8) kU/l in group P, and 3.5 (2.5/4.0) kU/l in group T, respectively. There were no differences between groups, neither in the NMB_max, in NMB_Tubus) or in onset times. But dur 5 was significantly longer in patients with renal impairment, both preterminal and also end-stage (medians: 11 min in group K, 16 min in group P, 17 min in group T). Emphasis, however, is put on the broad range between 5 and 47 min of dur 5 in group P, and between 6 and 53 min in patients of group T which is clinically more important than the differences in the median values. Dur 5 correlates with PChE_d (p = 0.0001). Intubation conditions were excellent (relaxed vocal cords, easy passage of the tube, without coughing) in approximately 70 % of all 59 patients without significant differences between groups. In 8 patients conditions were poor (successful intubation, inspite of moderately adducted vocal cords, but moderate coughing after passage of the endotracheal tube). There were no clinically relevant hemodynamic changes in each group in the time between injection of 0.15 mg/kg mivacurium slowly and intubation 2.5 min later.

Discussion: Our findings suggest that 0.15 mg/kg mivacurium is an effective and safe intubation dose in healthy patients as well as in patients with renal impairment, inspite of a prolonged duration in patients with renal impairment. Low PChE in some, but not in all patients with a renal dysfunction indicates involvement of impaired hepatic function. There was a close correlation between the PChE_d and dur 5. Therefore mivacurium dosage should be reduced in patients with compromised renal function, mainly if there are additional systemic, especially hepatic diseases. Thus, in patients with impaired renal function, relaxometry may be of high value, even if neuromuscular blockade is established with mivacurium.