Herzschrittmacher und implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren in der perioperativen Phase

Zusammenfassung

Für die temporäre Herzschrittmachertherapie stehen zunehmend komplexe Systeme zur Verfügung. Je nach Art der Herzrhythmusstörung und der zugrunde liegenden Herzerkrankung ergeben sich in Abhängigkeit vom Stimulationsverfahren unterschiedliche hämodynamische Auswirkungen. Die passagere, transvenöse rechtsventrikuläre Stimulation erfolgt mittels einer direkt oder Über einen „Paceport”-Pulmonalarterienkatheter eingeführten bipolaren Schrittmacherelektrode. Mit einem „Multipurpose”-Pulmonalarterienkatheter sind Sensing und Stimulation dagegen sowohl atrial als auch ventrikulär möglich. Die nicht-invasive transkutane Stimulation ist sicher und ohne Zeitverlust einsetzbar. Schmerzhafte Mißempfindungen und Skelettmuskelkontraktionen können allerdings besonders bei hohen Reizschwellen auftreten und begrenzen die Anwendung bei bewußseinsklaren Patienten. Die transösophageale Stimulation führt in der Regel nur zu einer atrialen Erregung und ist daher bei Sinusbradykardie sinnvoll, nicht aber bei atrioventrikulären Überleitungsstörungen. Bei Patienten mit implantiertem Herzschrittmacher können durch eine zusätzliche temporäre Stimulation sowohl Komplikationen verursacht als auch unter Umständen eine Verbesserung der hämodynamischen Situation erzielt werden. Frequenzanpassende Schrittmacher sollten perioperativ in einen festfrequenten Modus umprogrammiert werden. Alle implantierten Schrittmachersysteme müssen postoperativ Überprüft werden. Bei Patienten mit automatischem implantiertem Kardioverter-Defibrillator (AICD) sind perioperativ besondere Maßnahmen erforderlich, um das Ausbleiben indizierter oder das Auslösen nicht-indizierter Defibrillationen zu vermeiden. Patienten mit implantierten epikardialen Defibrillationselektroden können transthorakal evtl. nur bei rechts- und linksthorakaler Position der externen Defibrillationselektroden erfolgreich defibrilliert werden.

Summary

Recent developments have changed the techniques and indications for different methods of temporary cardiac pacing. Temporary transvenous pacing involves endocardial right ventricular stimulation by a bipolar electrode, introduced directly via a vein, or through a „paceport” pulmonary artery catheter. A „multipurpose” pulmonary artery catheter permits both atrial and ventricular sensing and pacing. Noninvasive transcutaneous cardiac pacing is safe, fast, and easily applicable. However, pain and discomfort from cutaneous nerve or muscle stimulation may be intolerable for unsedated patients. Transoesophageal cardiac pacing is usually successful only for atrial stimulation, e.g., in sinus node bradycardia, but is not indicated in patients with impaired AV-conduction. In patients with implanted pacemakers, temporary cardiac pacing can both impair or improve the haemodynamic situation. Implanted pacemakers should always be checked following surgery involving electrocautery. Preoperatively, rate-responsive pacemakers should be reprogrammed so as to avoid activation of the rate-responsive function. Automatic implantable cardioverter-defibrillators should be deactivated to avoid delivery of inappropriate shocks. In patients with implanted epicardial patch electrodes, transthoracic defibrillation can be difficult with routine defibrillation protocols and may require positioning of the paddles on the lateral chest wall. However, emergency noninvasive transcutaneous cardiac pacing is possible in such patients with normal thresholds.