Brauchen wir neue Guidelines?

Bereits früh im Medizinstudium hat man versucht, uns beizubringen, Medizin habe nur wenig mit Wissen, aber viel mit Prägung und Erfahrung zu tun; Medizin sei somit nicht primär eine exakte Wissenschaft, sondern vielmehr eine Kunst. Das Handwerk des Künstlers sollten wir lernen, womit auch Kunstfehler vermeidbar wären.

Dieses Statement, obwohl inzwischen im Wesentlichen als richtig erkannt, wurde von uns als Provokation empfunden. Unserem Lieblingsfach wurde, wohl um eine Gegenreaktion zu erzeugen, die Wissenschaftlichkeit abgestritten. Obwohl wir nahezu Tag und Nacht unsere Köpfe mit Wissen voll gestopft haben und noch nach mehr als 30 Jahren täglich versuchen, neues Wissen hinzuzufügen, wurde dieses offensichtlich gering geschätzt. Gemessen an den gestellten Anforderungen war die Aussage gerechtfertigt, und in der Tat werden wir durch die Medizin und die tägliche Routine geprägt. In vielen kritischen Situationen wissen wir aus Intuition und Erfahrung, und nicht primär basierend auf Studiendaten, was für diesen Patienten das Richtige ist. Kein Wunder, dass bei vielen von der ärztlichen Kunst überzeugten Kollegen beim Auftauchen der Begriffe „Richtlinien” und „Qualitätskontrolle” die mentalen Warnsignale zu blinken beginnen. Zwischen nicht klar artikulierbarem Unwohlsein und eindeutiger verbaler Ablehnung wird die Reaktion verschiedener Kollegen auf die Ankündigung neuer Richtlinien einzuordnen sein. Konfrontierte man diese mit dem Begriff des „Total Quality Management”, wie es speziell in der japanischen Autoindustrie entwickelt wurde und sich dort auch bewährt hat, ist eine offene Ablehnung unvermeidlich. Ohne den ideellen Wert der ärztlichen Kunst preisgeben zu wollen, müssen wir uns gelegentlich den Fragen der Qualitätssicherung stellen und sollten nicht einfach den humanitären und ethischen Deckmantel schützend vor die dringend notwendige sozio-ökonomische Diskussion stellen.

Eines der Ziele der Europäischen Föderation für Ultraschall in der Medizin und Biologie (EFSUMB) ist die Qualitätssicherung in der Ultraschalldiagnostik [1]. In diesem Sinne wurden bereits 2004 erste Leitlinien/Guidelines zum Gebrauch von Ultraschallkontrastmitteln in Ultraschall in der Medizin/European Journal of Ultrasound, dem offiziellen Publikationsorgan der EFSUMB, publiziert [2]. In dieser Ausgabe wird nun eine aktualisierte und zudem stark erweiterte Version veröffentlicht [3]. Diese beiden Publikationen fügen sich nahtlos in frühere Publikationen zur Standardisierung [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10], Schulung [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] und kontinuierlichen Weiterbildung [23] [24] [25] [26] [27] [28] ein.

Was erwarten wir von Guidelines?

Medizinische Guidelines sind systematisch entwickelte Hilfen zur Entscheidungsfindung bei diagnostischem oder therapeutischem Vorgehen. Sie entsprechen wissenschaftlich begründeten und praxisorientierten Handlungsempfehlungen, von denen in speziellen Fällen abgewichen werden kann oder sogar muss [29] [30] [31].

Dem bildlichen Sinn des Wortes entsprechend sind „Leitlinien” keine Leitschienen, von denen es kein Abweichen geben kann, sondern eher Leitplanken, welche speziell gefährliche Straßenränder markieren und absichern. Ein unbegründetes Abweichen kann strafrechtliche Folgen haben, grundsätzlich liegt aber die Umsetzung im Ermessensspielraum des Arztes. Dieser kann im Einzelfall die Präferenz des Patienten, zusammen mit dem Wissen um die evidenzbasierte Datenlage, in die Entscheidungsfindung einbeziehen. Patientensicherheit und Patientenzufriedenheit sind essenzielle Bestandteile des Qualitätsmanagements. Guidelines sollen sicherstellen, dass ein diagnostisches Procedere ein festgelegtes Qualitätsniveau erreicht (Qualitätssicherung), möchten dieses aber auch optimieren (Qualitätsverbesserung). Die ärztliche Tätigkeit sollte dabei wissenschaftlich begründet und ökonomisch angemessen sein, um überholte medizinische Maßnahmen sowie unnötige Kosten zu vermeiden. Evidenz bedeutet bewusste und wohlüberlegte Nutzung der besten Information für die Entscheidungsfindung. Sie beruht auf dem neuesten Stand der klinischen Medizin sowie auf solider Grundlage wissenschaftlicher Studien.

Die Akzeptanz neuer Guidelines bedingt die zweifelsfreie Beantwortung verschiedener Fragen wie nach der Legitimation der Autoren, der verwendeten Methodik und nicht zuletzt der Exaktheit der Empfehlungen.

Legitimation?

Die Guidelines zum Gebrauch der Ultraschallkontrastmittel wurden durch eine internationale interdisziplinäre Arbeitsgruppe der EFSUMB zusammengestellt und veröffentlicht. Die 29 nationalen Mitgliedergesellschaften wurden aufgefordert, ihre besten Experten zu nominieren, und es hat sich eine breit abgestützte Autorengruppe von international anerkannten Wissenschaftern ergeben. Die EFSUMB war Initiator der 2004 publizierten und nun erweiterten Guidelines, was sich selbstredend ergeben hat, da sie einerseits weltweit mit Abstand die größte Vereinigung von Ultraschallspezialisten ist (> 20 000 Mitglieder) und andererseits in Europa, gegeben durch die frühe gesetzliche Zulassung von Kontrastmitteln, die größte wissenschaftliche und klinische Erfahrung vorhanden ist. Ein Blick in die letzten Ausgaben unseres Journals bestätigt dies [32] [33] [34] [35] [36] [37] [38] [39] [40] [41].

Datengrundlage und Methodik?

Die vorhandene Literatur wurde gesichtet. In peer-reviewten Journals publizierte Originalarbeiten oder Übersichtsartikel/Metaanalysen wurden berücksichtigt (keine Kongressberichte oder Abstracts). Erwartet wurde von den nach dem Prinzip „good clinical practice” durchgeführten Studien eine klare Fragestellung, eine eindeutige Beschreibung der Methodik, eine solide statistische Datenauswertung und eine den Resultaten entsprechende Interpretation [42] [43]. Die Halbwertszeit des medizinischen Wissens beträgt wenige Jahre; in einem neuen, sich schnell entwickelnden Bereich mit großem Potenzial beträgt diese jedoch möglicherweise nur wenige Monate. Es ist nahe liegend, dass bei simultaner internationaler Entwicklung einer Technik auch unterschiedliche, teils widersprüchliche Methoden eingesetzt werden, welche divergierende Interpretationen zulassen. Bei einer derart unübersichtlichen Datenlage sind Guidelines besonders wichtig, da sie klärend und gewichtend einen Überblick verschaffen. Ein Entwurf der Guidelines wurde allen Experten zur Vernehmlassung unterbreitet und redaktionelle Anpassungen wurden interaktiv vorgenommen. Entscheidend waren 2 Konsensus-Konferenzen (Bologna und Rotterdam), an welchen die endgültige Version schrittweise durch Abstimmung bekräftigt wurde.

Exaktheit?

Die in diesem Heft veröffentlichten EFSUMB-Guidelines wurden, basierend auf gewissenhafter Literatursuche, nach wissenschaftlichen Evidenzkriterien und basierend auf der persönlichen klinischen Erfahrung zusammengestellt. Gelegentlich wird der Evidenzgrad in Gruppen eingeteilt und als Level (z. B. Level 1 - 3, evtl. weiter unterteilt in a und b) angegeben. Level 1 entspricht dem Vorliegen mehrerer prospektiver randomisierter und kontrollierter Studien mit einheitlichem Resultat, respektive Metaanalysen von randomisierten kontrollierten Studien. Bei Nichterfüllen der genannten Kriterien oder ungenügender Datenlage werden geringere Evidenz-Levels vergeben bis hin zur „Eminenz”-basierten Stellungnahme (Konsens der Experten).

Wenn für eine Empfehlung wenig publizierte Evidenz vorhanden ist, kann dies einerseits durch ungenügende Studiendaten, andererseits aber auch durch eine offensichtliche, eindeutige Sachlage bedingt sein, welche eine weitere prospektive randomisierte Studienanordnung aus ethischen Gründen verbieten würde. Ein statistisch negatives Resultat kann durch ein echtes Fehlen eines Zusammenhanges zwischen den Parametern, aber auch durch ungenügende Kollektivgröße, respektive ungenügende statistische Aussagekraft (Alpha- und Betafehler/Power, Prävalenz) verursacht sein. Aus dem ergibt sich, dass weder die Zahl der Studien noch die Anzahl Patienten in einer Studie als Maß für die Evidenzbasierung ausschlaggebend sind. Die Autoren der EFSUMB-Guidelines haben demzufolge nach eingehender Diskussion auf die Zuteilung von Levels verzichtet.

Schlussfolgerung

Guidelines tragen wesentlich dazu bei, das vorhandene Wissen standardisiert zu vermitteln, die Qualität unserer Untersuchungen hochzuhalten und nach Möglichkeit diese zu optimieren. Die Ultraschalltechnik bleibt eine Kunst. Das immer noch beschränkte medizinische Wissen muss in Zukunft auf einem immer breiter werdenden evidenzbasierten Fundament aufbauen können, was sich periodisch wieder in neuen Guidelines niederschlagen wird.

Early on in our medical training, we were told that experience is more important than knowledge in the medical field and that medicine is therefore not an exact science but an art. We were encouraged to become medical artists.

Although this statement has proven to be largely correct, we perceived it as a provocation. The scientific nature of our profession of choice was being called into question. We had spent day and night cramming our heads full of knowledge and even after more than 30 years in the field were still trying to increase our knowledge on a daily basis, but this was apparently not highly valued. Based on the demands, the statement was justified and we are in fact shaped by medicine and the daily routine. In many critical situations intuition and experience, not learned data, determine what is right for a patient. It’s not surprising that the terms “guidelines” and “quality control” set off mental warning bells in many colleagues who view medicine as an art. The reactions to new guidelines can be expected to range from an inexpressible feeling of discomfort to clear verbal rejection. The tem “total quality management” as specially developed and practiced in the Japanese auto industry will unavoidably be met with simple refusal. It is important for us to occasionally address quality assurance issues, and we must not avoid the necessary socio-economic discussion by hiding behind humanitarian and ethical arguments.

One of the goals of the European Federation for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB) is quality assurance for ultrasound diagnostics [1]. As a result, the first guidelines for using ultrasound contrast agents were published in 2004 in Ultraschall in der Medizin/European Journal of Ultrasound, the official publication of EFSUMB [2]. An updated and enhanced version of these guidelines will be published in this issue [3]. These two publications are compatible with earlier publications regarding standardization [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10], training [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22], and continuing education [23] [24] [25] [26] [27] [28].

What do we expect from guidelines?

Medical guidelines are systematically developed aids for making diagnostic or therapeutic decisions. They are scientifically based and practice-oriented action recommendations which can or even must be deviated from in special cases [29] [30] [31].

Figuratively speaking, guidelines are not “tracks” that cannot be deviated from but rather are “guardrails” that mark and secure particularly dangerous road edges. Although an unjustified deviation can have legal repercussions, implementation is generally at the discretion of the physician. In individual cases the preference of the patient, together with knowledge of the evidence-based data, can be included in the decision-making process. Patient safety and satisfaction are essential components of quality management. Guidelines are intended to ensure that a diagnostic procedure reaches a defined quality level (quality assurance) as well as to optimize the quality level as applicable (quality optimization). Physicians should act in a scientifically and economically appropriate manner in order to prevent outdated medical measures and unnecessary costs. The term “evidence” refers to the intentional and deliberate use of the best information when making a decision. It is based on the state-of-the art in clinical medicine and on a solid foundation of scientific studies.

The acceptance of new guidelines requires clear answers to questions regarding the legitimacy of the authors, the methods used, and the accuracy of the recommendations.

Legitimacy?

The guidelines for using ultrasound contrast agents were compiled and published by an international interdisciplinary workgroup of EFSUMB. The 29 national member societies were asked to nominate their best experts resulting in a widely supported group of authors including internationally recognized scientists. It was natural for EFSUMB to initiate the guidelines published in 2004 and the new expanded guidelines since it is the world’s largest association of ultrasound specialists (> 20 000 members) and possesses the greatest scientific and clinical experience within Europe due to the early approval of contrast agents. The last issues of our journal confirm this [32] [33] [34] [35] [36] [37] [38] [39] [40] [41].

Available data and method?

The available literature was sorted. Original works published in peer-reviewed journals and overview articles/meta-analyses were taken into consideration (no congress reports or abstracts). According to the principle of “good clinical practice”, studies were expected to include a clear aim, a clear description of the method, a solid statistical data evaluation, and an interpretation corresponding to the results [42] [43]. Medical knowledge typically has a half-life of only a few years but this can be as short as only a few months in a new, rapidly developing area with high potential. Of course, different, possibly contradictory methods allowing divergent interpretations can be expected in the case of simultaneous international development of a technology. Given such complex data, guidelines are particularly important because they provide a clarifying overview. A draft of the guidelines was provided to all experts for consultation and editorial changes were made interactively. During two consensus conferences (Bologna and Rotterdam), the final version was gradually determined by voting.

Accuracy?

The EFSUMB guidelines published in this issue were created on the basis of a search of the literature for scientific evidence criteria and on the basis of personal clinical experience. Evidence levels are sometimes used (e. g., level 1 - 3, possibly further divided into a and b). Level 1 is often assigned in the case of several prospective randomized and controlled studies with a uniform result or meta-analyses of randomized controlled studies. If the specified criteria are not met or the available data is insufficient, lower evidence levels are assigned down to the “eminence”-based level (expert consensus).

If little published evidence is available for a recommendation, this can be due to a lack of study data or clear facts that would prohibit further prospective randomized studies for ethical reasons. A statistically negative result can be the result of a lack of correlation between the parameters, an insufficient population size, or insufficient statistical significance (alpha and beta error/power, prevalence). As a result, neither the number of studies nor the number or patients included in a study is decisive for an evidence basis. Therefore, after in-depth discussion, the authors of the EFSUMB guidelines decided to dispense with the assignment of levels.

Conclusion

Guidelines play an essential role in the standardized communication of knowledge, the maintenance of examination quality, and the implementation of quality optimization. Ultrasound remains an art. In the future the still limited medical knowledge must be able to build on a growing evidence-based foundation that will periodically be recorded in new guidelines.

Literatur

• 1 www.efsumb.org
• 2 Albrecht T, Blomley M, Bolondi L. et al . Guidelines for the Use of Contrast Agents in Ultrasound.  Ultraschall in Med. 2004;  25 249-256
• 3 Claudon M, Cosgrove D, Albrecht T. et al . Guidelines and Good Clinical Practice Recommendations for Contrast Enhanced Ultrasound (CEUS) - Update 2008.  Ultraschall in Med. 2008;  29 28-44
• 4 Eichhorn K H, Schramm T, Bald R. et al . Qualitätsanforderungen an die DEGUM-Stufe I bei der geburtshilflichen Ultraschalldiagnostik im Zeitraum 19 bis 22 Schwangerschaftswochen.  Ultraschall in Med. 2006;  27 185-187
• 5 Heese F, Görg C. Diagnostische Wertigkeit einer internistischen Referenzsonographie (DEGUM-Stufe 3).  Ultraschall in Med. 2006;  27 220-224
• 6 Kozlowski P, Knippel A J, Stressig R. Comparing First Trimester Screening Performance: Routine Care Gynaecologists’ Practices vs. Prenatal Centre.  Ultraschall in Med. 2007;  28 291-295
• 7 Madjar H, Ohlinger R, Mundinger A. et al . BI-RADS analoge DEGUM Kriterien von Ultraschallbefunden der Brust - Konsensus des Arbeitskreises Mammasonographie der DEGUM.  Ultraschall in Med. 2006;  27 374-379
• 8 Merz E. First Trimester Screening - a New Algorithm for Risk Calculation of Chromosomal Anomalies Developed by FMF Germany.  Ultraschall in Med. 2007;  28 270-272
• 9 Seitz K. Quality of Abdominal Ultrasound.  Ultraschall in Med. 2006;  27 217-219
• 10 Staub D, Canevascini R, Huegli R W. et al . Best Duplex-Sonographic Criteria for the Assessment of Renal Artery Stenosis - Correlation with Intra- Arterial Pressure Gradient.  Ultraschall in Med. 2007;  28 45-51
• 11 Bachmann Nielsen M. The Challenge for Ultrasound in Detecting Lymph Nodes and Sentinel Nodes.  Ultraschall in Med. 2006;  27 10-11
• 12 Bachmann Nielsen M. Musculoskeletal Ultrasound in an European Journal.  Ultraschall in Med. 2006;  27 533-534
• 13 Bekeredjian R, Katus H A, Kuecherer H F. Therapeutic Use of Ultrasound Targeted Microbubble Destruction: A Review of Non-Cardiac Applications.  Ultraschall in Med. 2006;  27 134-140
• 14 Berg D, Behnke S, Walter U. Application of Transcranial Sonography in Extrapyramidal Disorders: Updated Recommendations.  Ultraschall in Med. 2006;  27 12-19
• 15 Brunetti E, Brigada R, Poletti F. et al . The Current Role of Abdominal Ultrasound in the Clinical Management of Patients with AIDS.  Ultraschall in Med. 2006;  27 20-33
• 16 Jaeger K A. Renovascular Hypertension - a Controversial Issue.  Ultraschall in Med. 2007;  28 28-31
• 17 Jaeger K A, Imfeld S. The Damaging Effect of Ultrasound - to the Examiner.  Ultraschall in Med. 2006;  27 131-133
• 18 Merz E. Der Ultraschallsimulator - eine ideale Ergänzung zur Erlernung der fetalen Fehlbildungsdiagnostik oder eine Illusion?.  Ultraschall in Med. 2006;  27 321-323
• 19 Mostbeck G. High Resolution and High Clinical Relevance.  Ultraschall in Med. 2007;  28 372-374
• 20 Satrapa J, Schultz H J, Doblhoff G. Automatisierte Qualitätskontrolle von Ultraschall-B-Mode-Scanner in Kliniken und Praxen mithilfe von gewebeäquivalentem 3D-Zystenphantom.  Ultraschall in Med. 2006;  27 262-272
• 21 Seitz K. Gas and Air Bubbles: from Obstacle to Diagnostic Feature.  Ultraschall in Med. 2007;  28 576-577
• 22 Thalhammer C, Aschwanden M, Mayr M. et al . Duplex Sonography after Living Donor Kidney Transplantation: New Insights in the Early Postoperative Phase.  Ultraschall in Med. 2006;  27 141-145
• 23 Berg C, Geipel A, Gembruch U. Der Vier-Kammer-Blick in der fetalen Echokardiografie. The Four-Chamber View in Fetal Echocardiography.  Ultraschall in Med. 2007;  28 132-157
• 24 Blank W, Braun B. Sonografie der Schilddrüse. Teil 1 - Untersuchungstechnik, Normalbefund, Struma diffusa und Struma nodosa. Sonography of the Thyroid - Part 1.  Ultraschall in Med. 2007;  28 554-575
• 25 Mauch M, Seitz K. Diverticulitis.  Ultraschall in Med. 2007;  28 346-371
• 26 Nolsøe C P, Lorentzen T, Skjoldbye B O. et al . Die Grundlagen der interventionellen Sonografie. The Basics of Interventional Ultrasound.  Ultraschall in Med. 2007;  28 248-269
• 27 Thalhammer C, Aschwanden M, Mayr M. et al . Farbkodierte Duplexsonografie nach Nierentransplantation Colour-Coded Duplex Sonography after Renal Transplantation.  Ultraschall in Med. 2007;  28 6-27
• 28 Thalhammer C, Aschwanden M, Staub D. et al . Duplexsonografie von Hämodialyseshunts Duplex Sonography of Hemodialysis Access.  Ultraschall in Med. 2007;  28 450-471
• 29 www.guideline.gov
• 30 www.q-m-a.de
• 31 www.evimed.info
• 32 Bauditz J, Schade T, Wermke W. Sonografische Diagnostik des hilären cholangiozellulären Karzinoms mittels Echosignalverstärker.  Ultraschall in Med. 2007;  28 161-167
• 33 Bleuzen A, Huang C, Olar M. et al . Diagnostic Accuracy of Contrast-Enhanced Ultrasound in Focal Lesions of the Liver Using Cadence Contrast Pulse Sequencing.  Ultraschall in Med. 2006;  27 40-48
• 34 Drudi F M, Giovagnorio F, Carbone A. et al . Transrectal Colour Doppler Contrast Sonography in the Diagnosis of Local Recurrence after Radical Prostatectomy - Comparison with MRI.  Ultraschall in Med. 2006;  27 146-151
• 35 Harrer J U, Hornen S, Valaikiene J. et al . Transcranial Ultrasound Perfusion Imaging: Implementation of a Low MI and a High Frame Rate.  Ultraschall in Med. 2007;  28 380-386
• 36 Koenig M J, Torp-Pedersen S, Holmich P. et al . Ultrasound Doppler of the Achilles Tendon before and after Injection of an Ultrasound Contrast Agent - Findings in Asymptomatic Subjects.  Ultraschall in Med. 2007;  28 52-56
• 37 Ricci P, Cantisani V, Ballesio L. et al . Benign and Malignant Breast Lesions: Efficacy of Real Time Contrast-Enhanced Ultrasound vs. Magnetic Resonance Imaging.  Ultraschall in Med. 2007;  28 57-62
• 38 Seidel G, Cangür H, Meyer-Wiethe K. et al . On the Ability of Ultrasound Parametric Perfusion Imaging to Predict the Area of Infarction in AcuteIschemic Stroke.  Ultraschall in Med. 2006;  27 543-548
• 39 Stang A, Keles H, Seydewitz von C. et al . Percutanous and Intraoperative Ultrasound-Guided Radiofrequency Ablation of Hepatic Tumours.  Ultraschall in Med. 2007;  28 181-188
• 40 Herbay von A, Haeussinger D, Gregor M. et al . Characterization and detection of hepatocellular carcinoma (HCC): comparison of the ultrasound contrast agents SonoVue (BR 1) and Levovist (SH U 508A).  Ultraschall in Med. 2007;  28 168-175
• 41 Herbay von A, Schick D, Horger M. et al . Low-MI-Sonographie mit dem Ultraschallkontrastmittel SonoVue im Vergleich zur Computertomographie bei Organinfarkten und Nekrosen in Milz, Niere, Leber und Pankreas.  Ultraschall in Med. 2006;  27 445-450
• 42 www.emea.eu.int
• 43 www.fda.gov