Auswirkungen der Einführung der G-DRG für die Intensivstationen: Transformation der Ratio des Zweckes

Einleitung und Problemaufriss

Die Finanzierung des Krankenhauses hat sich in den letzten Dekaden erheblich verändert: So galt seit 1972 das Selbstkostendeckungsprinzip, das 1993 durch ein Vergütungssystem aus Basis- und Abteilungspflegesätzen und Sonderentgelten mit Budgetdeckelung abgelöst wurde ([1]: 7). Im Jahr 2003 wurde auf ein fallpauschalisiertes Entgeltsystem umgestellt: German Diagnostic related Groups (G-DRG) ([2]: 8). Das soll 2009, mit dem Ende der Konvergenzphase, dann „scharf geschaltet” werden ([2]: 27). Bis dahin ist der Budgeteffekt marginalisiert und beträgt z. B. in 2005 maximal 1 % ([2]: 15). Bis 2009 sollen sich die Krankenhäuser strategisch ausrichten können, sie stehen dabei durch den notwendigen Strukturwandel unter regelrechtem Stress ([3]: 180 f.). Gelingt die Ausrichtung am Markt nicht, so ist der Untergang wahrscheinlich. Mit dieser Umstellung hat die Ökonomisierung des Krankenhauses erheblich zugenommen [1] [2] [4] [5] [6].

Die gesetzlich verankerte duale Finanzierungsform entwickelt sich zunehmend zu einer monistischen, da durch die angespannte Haushaltslage der Länder und Kommunen die Investitionsmittel kontinuierlich gekürzt worden sind. Der dadurch entstehende Investitionsstau von 50 Milliarden Euro kann nur von den privaten Krankenhausträgern auf dem privaten Kapitalmarkt bedient werden, da sie nicht dem öffentlichen Bau-, Besoldungs- und Einkaufsrecht unterliegen. Das heißt: In den öffentlichen Häusern werden notwendige Investitionen nicht getätigt ([7]: 11 f.).

Mit der Transformation in einen Wirtschaftsbetrieb sollen die Krankenhäuser zu einem effizienteren Arbeiten angehalten werden und es soll letztendlich Geld eingespart werden bzw. die „Kostenexplosion” soll eingedämmt werden. Die Qualität soll sich durch die neue Finanzierung nicht verschlechtern, dafür soll die Implementierung eines Qualitätsmanagementsystems (KTQ, TQM) sorgen. Andere Autoren befürchten aber eine Veränderung der Versorgungsqualität, dabei werden unter anderem folgende Punkte diskutiert ([2]: 10):

Verweigerung von Aufnahme und/oder Verschiebung von Behandlungen, Verlegen von „teuren” Patienten in andere Krankenhäuser Durchführung medizinisch nicht indizierter Operationen, weil diese eine für das Haus günstige Kosten/Nutzen-Relation aufweist Reduktion der diagnostischen Maßnahmen auf ein medizinisch nicht zu vertretenes Niveau und der Einsatz suboptimaler Behandlungsmethoden medizinisch nicht indizierte Entlassung („blutige Entlassung”) zu frühe Überleitung in den Rehabilitationsbereich und dort die Zunahme an Akutbehandlungen ohne entsprechendes Personal.

Zu dem ersten Punkt ein Zitat des Vorsitzenden des Marburger Bundes, einer Standesvertretung der Ärzte:

„Bereits sehr frühzeitig haben vor allem viele kleinere Krankenhäuser begonnen, die Behandlung schwerer und schwerster sowie ‚teurer’ Erkrankungen nicht mehr im eigenen Haus vorzunehmen, sondern diese Fälle an Kliniken einer höheren Versorgungsstufe abzugeben (Jargon: ‚Seehofer-Verlegungen’). Dies fängt bei Intensivpatienten an, die etwa zum Wochenende in die nahe gelegene Universitätsklinik verlegt werden, und geht über Tumor-, insbesondere Leukämiepatienten bis hin zu AIDS-Kranken. Beispiel: Die Intensivstation der Chirurgischen Abteilung der Uniklinik Bonn meldete bereits nach den ersten Monaten des Jahres 1993 einen Anstieg der Zuweisungen von kleineren Kliniken aus dem Umland gegenüber 1992 um 49 %. Ein weiteres Beispiel: Die Fallzahl der Inneren Klinik der Medizinischen Hochschule Lübeck hat in den ersten neun Monaten 1993 um fast 20 % gegenüber dem Vergleichszeitraum des Vorjahres zugenommen, darunter auffallend viele Tumorkranke.” Montgomery 1996: 54 nach ([1]: 74].

Der Versuch, den Patienten „los zu werden”, muss nicht immer von Erfolg gekrönt sein, denn auch das avisierte Krankenhaus hat seine ökonomischen Zwänge:

Eine weitere Form des Eindringens ökonomischer Orientierungen in ärztliche Aufnahmeentscheidungen ist die entgeltformenabhängige Abweisung von Patienten, insbesondere wenn sich eine Budgetüberschreitung abzeichnet. Solche Abweisungen erfolgen offenbar mittlerweile kaum noch offen und als spektakuläre Maßnahme, sondern in der Regel verdeckt. Die wirklichen Gründe werden dem betroffenen Patienten oder - im Fall von Verlegungen oder der Verweigerung einer Übernahme - einem anderen Krankenhaus zumeist nicht offengelegt. Es werden entweder medizinische Gründe vorgeschoben oder es heißt schlicht: „Tut uns leid, wir haben kein Bett” ([1]: 45).

Die Zukunft wird zeigen, ob sich dieses Phänomen mit der Scharfschaltung der G-DRG nochmals amplifizieren wird ([2]: 27).

Zu der Frage, ob die Einführung der G-DRG zu unnötigen Eingriffen führt, einige Zahlen: ([Tab. 1] [Tab. 2])

Tab. 1 Mengenveränderung bei den operativen Eingriffen, aus: 8: 260 - 261 OPS-Kode OPS-Bezeichnung Anzahl Hochrechnung Veränderung2002 / 2004 2002 2004 5 - 745 Sectio caesarea kombiniert mit anderen gynäkologischen Eingriffen 3 774 7 042 + 86,6 % 5 - 749 andere Sectio caesarea 52 785 101 316 + 91,9 % 5 - 835 Osteosynthese an der Wirbelsäule 11 594 17 327 + 49,4 % 5 - 839 andere Operationen an der Wirbelsäule 8 374 28 688 + 242,6 % 5 - 469 andere Operationen am Darm 119 176 183 045 + 53,6 %

Tab. 2 Anteil der Operierten in % aller Krankenhauspatienten je Diagnose, aus: 1: 61 1993 1994 1995 1996 1997 1998 ICD 414 sonstige Formen von chronisch ischämischen Herzkrankheiten 10,3 10,5 14,7 24,3 35,2 37,2

Die teilweise exorbitanten Zunahmen bei einigen Eingriffen sind ganz bestimmt nicht vollständig medizinisch erklärbar. Sie sind sicher auch nicht monokausal auf die Einführung der G-DRGs bzw. der Fallpauschalen zurückzuführen, aber diese werden mit Sicherheit eine nicht unerhebliche Erklärungskraft besitzen. So hat sich die Zahl der operativen Beendigung der Geburt im Falle vorzeitiger oder drohender Wehen (ICD/ 9 Nr. 644), die in den Jahren 1993 - 1995 rückläufig war, mit der Einführung der Fallpauschalen verdreifacht ([1]: 60). ([Tab. 1])

Tab. 3 Auffällige Veränderungen bei den nichtoperativen Prozeduren, Quelle: 8: 271 OPS-Kode OPS-Bezeichnung Anzahl Hochrechnung Veränderung2002 / 2004 2002 2004 1 - 711 Bestimmung der CO-Diffusionskapazität 44 004 92 248 + 109,7 % 3 - 203 native Computertomografie der Wirbelsäule und Rückenmark 81 236 132 673 + 63,3 % 3 - 206 native Computertomografie des Beckens 23 228 47 268 + 103,6 % 3 - 207 native Computertomografie des Abdomens 101 760 172 329 + 69,3 % 3 - 221 Computertomografie des Halses mit Kontrastmittel 26 371 42 490 + 61,1 % 3 - 823 Magnetresonanztomografie von Wirbelsäule und Rückenmark mit Kontrastmittel 31 094 50 940 + 63,8 % 3 - 828 Magnetresonanztomografie der peripheren Gefäße mit Kontrastmittel 9 213 23 934 + 159,8 % 8 - 701 einfache endotracheale Intubation 105 385 173 461 + 64,4 % 8 - 706 Anlegen einer Maske zur maschinellen Beatmung 24 437 52 201 + 113,6 % 8 - 771 kardiopulmonale Reanimation 31 616 48 377 + 53,0 % 8 - 800 Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat 442 096 715 863 + 61,9 % 8 - 015 enterale Ernährung als medizinische Hauptbehandlung 55 829 40 867 -26,8 % 8 - 016 parenterale Ernährung als medizinische Hauptbehandlung 1 088 665 78 312 -28,1 % 1 - 100 klinische Untersuchung in Allgemeinanästhesie 208 968 31 260 -85,0 % 8 - 551 Frührehabilitation 60 946 36 810 -39,6 %

Auch bei den nichtoperativen Prozeduren sind auffällige Veränderungen zu verzeichnen, auch hier gilt das oben Gesagte. So sind die Unsicherheiten bei der Kodierung, die früher zu einem „Upcoding” führten, mit der längeren Erfahrung geringer geworden, was einen Teil der Verringerung bestimmter Prozeduren erklären kann. Im zeitlichen Verlauf der Konvergenzphase nimmt die Kodierdisziplin zu, was einen Teil der Zunahme bestimmter Prozeduren erklärt. Sicher nehmen auch hier pekuniäre Überlegungen zu.

So werden Beatmungen über sieben Tage mit einem kräftigen Aufschlag belohnt, dieses könnte die Extubationsentscheidungen mit beeinflussen. Es ist an dieser Stelle zu vermerken, dass es jede Menge medizinischer Grenzsituationen gibt, die keine Entscheidung als eindeutig richtig erscheinen lassen ([9]: 404). Der ökonomische Aspekt ist dann eher das Zünglein an der Waage, als dass er eine primordiale Entscheidungsmacht darstellt, aber er gewinnt mehr und mehr an Bedeutung [1] [2] [4] [9].

Sowohl durch Operationen als auch durch nichtoperative Prozeduren werden Patienten psychisch und physisch belastet und u. U. Schädigungen ausgesetzt, welche im schlimmsten Fall zum Tod führen. Einige der Operationen und nichtoperativen Prozeduren führen zur Aufnahme auf der Intensivstation, mit allen Konsequenzen.

Ohne eine echte medizinische Indikation dürfen sie also auf keinen Fall „zum Wohle des Hauses” durchgeführt werden.

„Unter dem Einfluss von Kosten-Erlös-Erwägungen werden in Teilbereichen offenbar sowohl medizinisch nicht notwendige Leistungen erbracht als auch Leistungen unterlassen, die aus Sicht des behandelnden Arztes notwendig oder zumindest sinnvoll wären. Beides - Mehrleistungen wie auch Minderleistungen - kann durchaus in ein und derselben Abteilung und auch zeitgleich geschehen, da das letztlich maßgebende gemeinsame Entscheidungskriterium kein medizinisches, sondern ein wirtschaftliches ist. So kann es durchaus sehr gut vereinbar sein, an einem Patienten mehr Leistungen als medizinisch notwendig zu erbringen und zugleich einem anderen Patienten notwendige Leistungen vorzuenthalten, sofern im ersten Fall dadurch ein höheres Entgelt zu erzielen ist und im zweiten Fall ein Verlustrisiko vermieden wird” ([1]: 55).

Es scheint sich also beides zu bestätigen: sowohl das Unterlassen notwendiger medizinischer Versorgung als auch das Erbringen medizinisch sinnloser, aber pekuniär sinnvoller Leistungen.

Als Folge der Einführung der Fallpauschalen gibt es auch eine deutliche Zunahme frühzeitiger Verlegungen in Rehabilitationseinrichtungen, auch wenn der Gesundheitszustand dieses eigentlich noch gar nicht zulässt:

„Dennoch aber wurden diese Patienten - wie auch in dem obenstehenden Beispiel deutlich wird - von vielen Rehabilitationseinrichtungen übernommen, da die Frühverlegung genau in die Phase massiver Kürzungen und Schließungen im Rehabereich durch die Dritte Stufe der Gesundheitsreform erfolgten. Rehaeinrichtungen waren vielfach offenbar gern bereit, Patienten auch in einem noch nicht rehabilitationsfähigen Zustand zu übernehmen, um so ihre durch Kürzungen der Rentenversicherungen hervorgerufenen Belegungseinbrüche auszugleichen.” ([1]: 78).

Es gibt auch immer wieder Krankenhäuser, die Notfallpatienten abweisen oder sofort weiterverlegen, da die Fallpauschale die Kosten nicht decken wird und dieses v. a. bei den kleineren Häusern schnell zu einer prekären wirtschaftlichen Situation führen kann ([1]: 48, 50). Dies hat schwerwiegende Konsequenzen für den Patienten:

„Aber auch wenn man sich die Problemlage vieler Krankenhäuser in der Notfallversorgung vor Augen führt, die Abweisung von Notfallpatienten aus Kostengründen bleibt eine hochgradig zweifelhafte und kritikwürdige Kostenbegrenzungsstrategie. Für die betroffenen Patienten geht es nicht selten um Leben und Tod, Verzögerungen in der Erstversorgung beispielsweise von Schwerverletzten oder Infarktpatienten können dauerhafte und schwerwiegende gesundheitliche Schäden zur Folge haben, und Weiterverlegungen stellen für schwerverletzte Notfallpatienten eine extreme körperliche Belastung dar, die die Überlebensprognose deutlich verschlechtern kann” ([1]: 50 f.).

Auch wenn es keine Statistiken gibt, die darüber Auskunft geben, welche Patienten zu früh von der Intensivstation verlegt werden oder unnötigerweise auf ihr liegen ([1]: 38), lässt das Gesagte vermuten, dass v. a. in den kleinen Häusern Patienten zu lange auf der Intensivstation verbleiben, um die Gefahr von Notfallaufnahmen von außen zu minimieren, während diese sich nun akkumuliert in den größeren Häusern wiederfinden. Der daraus resultierende Kapazitätenmangel dürfte wiederum immer wieder zu frühen Verlegungen auf die Normalstation führen, mit den weiter unten aufgeführten Konsequenzen für den Patienten [10].

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