Über CEUS bei Lebertumoren: Fakten, Studien, Relevanz und Realität im klinischen Alltag

Seit mindestens 5 Jahren verfügen wir über mittels Studien gesichertes Wissen, die den enormen Informationszuwachs durch Kontrastmitteleinsatz gegenüber der nativen Sonografie belegen, auch in dieser Zeitschrift wurde diese Thematik wiederholt behandelt [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21]. Der aktuelle Wissensstand ist in der Übersicht von Oldenburg und Albrecht [22] sehr gut zusammengefasst und auch im Vergleich zu den konkurrierenden Schnittbildverfahren absolut realistisch wiedergegeben. Nur leider sieht die Realität des klinischen Alltags anders aus, entgegen den dargestellten Möglichkeiten sind die diagnostischen Abläufe immer noch viel zu oft von nahezu automatisch ablaufenden, eskalierenden, diagnostischen Kaskaden über Ultraschall, CT, MRT und neuerdings auch zunehmend bis zum PET-CT bestimmt. Es ist notwendig, zu zeigen, dass die Empfehlungen von Oldenburg et al [22] bezüglich der CEUS umgesetzt werden können. Sie müssen Bestandteil von Guidelines werden, die auch außerhalb der Ultraschallgesellschaften aufgenommen werden. Während die Radiologen zunehmend unter der Bilderflut ihrer neuen Methoden leiden, nimmt die Strahlenbelastung wegen der ständig steigenden CT-Frequenz unerträglich zu, dies ist leider in Deutschland teilweise immer noch der insuffizienten Ultraschalldiagnostik zugeschrieben. Nur über den wissenschaftlichen Nachweis der Effizienz – auch der ökonomischen – können die Sonografie generell und die CEUS den Stellenwert erhalten, der ihr bei korrekter Anwendung gebührt.

Aus meiner Sicht ist die Veröffentlichung der Multicenterstudie zur Dignitätsbeurteilung von Lebertumoren mit CEUS [23] ein Meilenstein, schließlich ist die Unterscheidung zwischen benigner und maligner Läsion der erste und entscheidende Schritt in der Tumordiagnostik. Das exzellente Ergebnis zeigt, dass der Verzicht auf die Kontrastmittelanwendung in der Sonografie für die Diagnostik von Lebertumoren unverzichtbar ist und ebenso wie bei den radiologischen Schnittbildverfahren selbstverständlich werden muss, wenn man über diese Technologie verfügen kann.

Um den Standardeinwand mit dem hohen Subjektivitätsfaktor vorweg zu begegnen: Natürlich ist damit nicht belegt, dass das Verfahren in der flächendeckenden Anwendung vergleichbare Ergebnisse bringt, entscheidend ist immer die individuelle Qualität, wie die Methode ausgeübt wird [24] [25]. Dies wurde übrigens nie so explizit für die flächendeckende CT- und MRT-Diagnostik gefordert, nahezu jedermann überträgt stillschweigend die exzellenten Studienergebnisse auf die klinische Alltagsrealität. Auch die im wissenschaftlichen Reviewverfahren als Qualitätskriterium geforderte „blinde” Beurteilung von Ultraschall-, CT und MRT-Bildern oder Videosequenzen ohne Kenntnis patientenbezogener Daten mag für Publikationen oder für eine möglichst objektive Beurteilung von Methoden hilfreich sein, spiegelt aber nicht die klinische Alltagssituation wider. Bildgebende Verfahren müssen auf Augenhöhe mit klinischem Wissen individuell zum Vorteil des Patienten genutzt werden.

Es ist ein Verdienst der DEGUM-Seminarleiter der Sektion Innere Medizin und weiterer Kollegen mit vergleichbarer sonografischer Kompetenz, gemeinsam den Stellenwert der CEUS bei Lebertumoren an einem großen Patientenkollektiv in der täglichen Routine untersucht zu haben, Zwischenergebnisse der Studie wurden wiederholt kurz vorgestellt [26] [27] [28] [29], dementsprechend sind weitere Publikationen mit überzeugenden Ergebnissen zu erwarten. Dies ist Versorgungsforschung im besten Sinne.

Es war nicht einfach, diese Studie auf den Weg zu bekommen. Wie immer im Ultraschall darf es ja (fast) nichts kosten, niemand wird einen Geldgeber finden, der eine Ultraschallstudie an mehr als 1000 Patienten finanziert, der Kontrastmittelhersteller fällt aus nahe liegenden Gründen aus, für eine große Gesellschaft wie die DFG ist das Projekt zu anwendungsorientiert. Die DEGUM ist als Sponsor zu schwach, aber der ideale Schirmherr.

Die Konsequenz war ein Studiendesign mit klar indiziertem Einsatz der CEUS im klinischen Alltag, so entstanden keine zusätzlichen Kosten für das leider nicht ganz billige Kontrastmittel. Da die Kosten für die Datenaquisition und -verarbeitung für die Studiengruppe nicht abschätzbar waren, wurde ein Angebot des KM-Herstellers akzeptiert, diese zu übernehmen, wenn die alleinige Verfügbarkeit der Ergebnisse bei den Untersuchern liegt. Hiermit ist ausgeschlossen, dass Fremdinteressen auf die Studie Einfluss nehmen können. Professor Mostbeck danke ich in diesem Zusammenhang für die professionelle Betreuung des Reviewverfahrens – eine Eigenbetreuung ist in unserem Online-Einreichungsverfahren ausgeschlossen.

Das Ergebnis kann sich sehen lassen, mehr als 1300 Patienten wurden eingeschlossen. Die Ergebnisse belegen überzeugend, dass die CEUS die erste Methode zur Dignitätsbestimmung nach Feststellung eines ungeklärten Lebertumors im fundamentalen Sonogramm sein sollte.

Die Studie ist ein gutes Beispiel, wie Problemstellungen der Ultraschalldiagnostik wissenschaftlich adäquat und kostengünstig bearbeitet werden können. Junge Kollegen sind aufgefordert, für größere Studien zusammen zu arbeiten. Für die Studienleitung sind Ultraschallabteilungen von Universitätskliniken mit ihrem Know-how bestens geeignet. Die Zeiten für Einzelerfahrungen und kleine Serien mit n = 5 bis n = 50 sind vorbei. Ein Großteil des sonografischen Wissens ist älter als 20 Jahre und es ist nicht sinnvoll, alten Wein in vermeintlich neuen, aber zu kleinen Schläuchen wieder auf den Markt zu bringen.

Mein Appell gilt dem Präsidium der Gesellschaft vergleichbare Studien mit kalkulierbarem finanziellen Aufwand zum Nutzen des Ultraschalls zu fördern, auch die Industrie könnten hier ihrem Mitgliedstatus als fördernde Mitglieder im wahrsten Sinne des Wortes gerecht werden. Die vorliegende Studie leistet sicherlich auch einen wesentlichen Beitrag zum Ansehen der Gesellschaft und die Veröffentlichung guter Arbeiten [30] mehren wiederum das Ansehen dieser Zeitschrift, insbesondere in ihrer Funktion als Journal der EFSUMB.

Over the last 5 years studies have shown an enormous increase in information when using contrast agents compared to native sonography as has been repeatedly addressed in this journal [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21]. The currently available information is clearly summarized in the overview by Oldenburg and Albrecht [22] and is realistically compared to competing sectional imaging techniques. However, the reality of the clinical routine is different. Compared to the presented options, diagnostic procedures are still too often determined by virtually automatic, escalating, diagnostic cascades using ultrasound, CT, MRI, and recently PET-CT. It is necessary to show that these recommendations given by Oldenburg et al [22] can also be implemented in the clinical routine. They have to become part of guidelines also used outside of the ultrasound associations. While radiologists are increasingly suffering under the flood of images from new methods, radiation exposure has increased intolerably due to the constantly escalating CT frequency. In Germany this is unfortunately partially still due to insufficient ultrasound diagnostic techniques. Sonography and CEUS can only achieve the level of importance they are due when used correctly via scientific proof of their efficiency and cost-effectiveness.

In my opinion the publication of the multi-center study regarding evaluation of the characteristics of liver tumors with CEUS [23] is a milestone. The differentiation between benign and malignant lesions is the first step and also a critical step in tumor diagnostics. The excellent result shows that dispensing with the use of contrast agents in sonography for diagnosing liver tumors is essential and must become a matter of course as in radiological sectional imaging techniques.

In response to the usual objection of a high degree of subjectivity: This does not prove that the method will always provide comparable results. The individual application quality of the method is decisive [24] [25]. This was never explicitly required for comprehensive CT and MRI diagnostics. Almost everyone is tacitly applying the excellent study results to the clinical routine. Although the “blind”, i.e., without knowledge of patient-related data, evaluation of ultrasound, CT, and MRI images or video sequences required as a quality criterion in the scientific review process may also be helpful for publications or for objective evaluation of methods, but it does not reflect the daily clinical routine. Imaging methods must be used on equal footing with clinical knowledge on an individual basis to benefit the patient.

Thanks to the DEGUM [German Society of Ultrasound in Medicine ] seminar leaders from internal medicine and additional colleagues with comparable sonographic competence, the importance of CEUS for liver tumors has been demonstrated on the basis of a large patient collective in the daily routine. Intermediate results of the study have been briefly presented [26] [27] [28] [29] and additional publications with convincing results can be expected. This is true health services research.

It was not easy to get this study started. As always in ultrasound, no (or almost no) cost may be involved. No one wants to finance an ultrasound study involving more than 1000 patients. The contrast agent manufacturer won't participate for obvious reasons. The project is too application-specific for a large association like the German Research Foundation. While the DEGUM is the ideal patron for the study, the society is not in the position to raise funds for sponsoring.

The result was a study design with clearly indicated application of CEUS in the clinical routine. As a result, there were no additional costs for the unfortunately expensive contrast agent. Since the costs for data acquisition and processing for the study group were not able to be estimated, an offer from the contrast agent manufacturer to assume these costs if the results are solely available to the examiners was accepted. This rules out the possibility of third-party interests influencing the study. I would like to thank Professor Mostbeck for the professional supervision of the review process – personal supervision is not allowed in our online submission process.

Over 1300 patients were included in the study. The results convincingly show that CEUS should be the first method for determining tumor characterization after a liver tumor is identified via a fundamental sonogram.

The study is a good example of how ultrasound diagnostics problems can be adequately and cost-effectively addressed. Young colleagues need to work together for larger studies. Ultrasound departments at university hospitals are ideally suited for study management. The days of individual studies and small series with n = 5 to n = 50 are over. Most sonographic information is more than 20 years old.

I appeal to the executive committee of the association to support comparable studies with a calculable financial expenditure for the benefit of ultrasound. Industry can also satisfy its member status as a supporting member. The present study also makes a significant contribution to the reputation of the association and the publication of good articles [30] increases the reputation of this journal, particularly as the journal of EFSUMB.

Literatur

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• 30 Bachmann Nielsen M, Jäger K A. Editorial. Wie man einen erfolgreichen wissenschaftlichen Artikel verfasst und veröffentlicht. How to write and publish a successful Scientific Article.  Ultraschall in Med. 2007;  28 472