Das lumbale Ligamentum flavum - Anatomische Besonderheiten in Hinsicht auf die Mikrodiskotomie

Zusammenfassung

Für die lumbale Diskotomie ist die sichere Penetration und umschriebene Abtragung des Lig. flavum ein wichtiger Schritt. Sie ist entscheidende Voraussetzung für eine gezielte, schonende Entfernung des prolabierten bzw. sequestierten Bandscheibengewebes. Ausgedehnte Eröffnungen des Lig. flavum sollten zur Minimierung intrawie postoperativer Probleme wie Dura- oder Nervenverletzungen, Instabilitäten, Blutungen oder Vernarbungen vermieden werden. Da es zur Anatomie der Ligg. flava in Hinsicht auf die Mikrodiskotomie bislang keine ausreichenden Informationen gab, erfolgte bei 36 formalinfixierten Leichnamen (16 w, 20 m; 52-78 Jahre) eine detaillierte Analyse der Ligg. flava L2/L3 bis L5/S1 (insgesamt 144 Ligamente).

Dabei zeigte sich eine Überspannung der lumbalen Foramina interarcualia durch die Ligg. flava in charakteristischer flächiger Konfiguration. Ebenso fanden sich definierte Insertionsbereiche an den Laminae der Wirbelbögen, welche bei der operativen Abtragung zu berücksichtigen sind. Während die Breite des ventralen Ansatzes an der proximalen Lamina durchschnittlich 6,8 mm betrug, hier also ggf. im ligamentären Ansatzbereich unterminiert werden kann, lag die ventrale Insertionsbreite an der caudalen Lamina lediglich bei durchschnittlich 2,2 mm.

Orientiert an den Insertionsverhältnissen schlagen wir folgende Einteilung des Lig. flavum vor:

• Pars interspinalis, die sich vom Lig. interspinale (und vom M. interspinalis) unterscheidet und in ihrer dachfirstartigen dorsalen Ausziehung venöse Anastomosen beherbergt,

• Pars interlaminaris, die an den Laminae ansetzt und in ihrem lateralen Anteil die Zielregion der Flavotomie darstellt, und

• Pars capsularis, die in die Kapselstrukturen der Facetten übergeht.

In der Pars interlaminaris zeigt sich in allen untersuchten Etagen dorso-ventral ein typischer Wechsel der Faserverlaufsrichtung. Während die Faserrichtung dorsal mit einem Winkel zwischen 15° und 30° zur Medianlinie von craniomedial nach caudolateral orientiert ist, sind die ventralen Flavumfasern streng craniocaudal ausgerichtet. Der Übergang der Faserverlaufsrichtung ist kontinuierlich mit einer innigen Verflechtung der Fasem ohne jegliches intraligamentäre Spatium. Die Textur des Lig. flavum entspricht somit spiegelbildlich jener der autochthonen Rückenmuskulatur, wenn auch der überdeckte Winkelbereich erheblich kleiner ist. Die verschiedenen Segmenthöhen zeigen ein segmentspezifisches Dickenprofil.

Die Untersuchung vermittelt anatomische Kenntnisse über die Ligg. flava L2/ L3 bis L5/S1, die wichtige Voraussetzungen für das gezielte, schonende und sichere intraoperative Vorgehen zur Diskotomie darstellen.

Abstract

One important step in lumbar discotomy is the safe penetration and exakt partial removal of the Lig. flavum. This is a crucial prerequisite for the selective and gentle removal of prolapsed and sequestrated intervertebral disc tissue. Extensive lancing of the Lig. flavum should be avoided, to minimize intraoperative and postoperative complications, such as injuries to the nerves and the Dura mater, instabilities, bleeding and scarring. As there has up to now been insufficient information on the anatomy of the Lig. flavum especially regarding microdiscotomy, an analysis of the Ligg. flava L2/L3 to L5/S1, guided by this aim, was carried out on 36 corpses kept in formaline (16 f, 20 m; 52-78 y).

Preparations showed the lumbar Ligg. flava to be embodied in the Foramina interarcualia in a characteristic configuration. There also proved to be defined insertion areas on the laminae of the vertebral arches, which must be taken into consideration during the operative exposure. The Lig. flavum rises from the cranial vertebral arch from the ventral surface of the lamina (6,8 mm) whilst the insertion area on the caudal lamina Covers the dorsal and the ventral surface. The extent at the ventral surface is 2.2 mm in average.

Taking the insertion proportions into account we would suggest the Lig. flavum to be divided as follows:

• Pars interspinalis, which clearly differs from the Lig. interspinale (and from the M. interspinalis), and which houses venous anastomoses in its dorsal, ridge-shaped extension,

• Pars interlaminaris, which starts at the laminae and constitutes the target area for flavotomy in its lateral section, and

• Pars capsularis, which merges into the capsular structures of the facets.

In all levels examined, there proved to be dorso-ventrally a typical change in the direction of the course of the fibres in the Pars interlaminaris. Whilst the direction of the fibres dorsally is oriented cranio-medially to caudo-laterally at an angle between 15° and 30° to the median line, the ventral fibres of the Lig. flavum are strictly aligned cranio-caudally. The changes in the directions of the fibres are continous with the fibres being very closely intertwined, without there being any spatium at all. The texture of the Lig. flavum is. therefore. a mirror image of that of the autochthonuous muscular system of the back, even if the overlapping angle area is considerably smaller. The different segment levels show a segment-specific thickness profile.

The analysis has provided anatomic Information about the Ligg. flava L2/L3 to L5/S1. These data represent important prerequisites for a selective. gentle and safe intraoperative procedure for discotomy.

Schlüsselwörter

Ligamentum flavum - Faserverlaufsrichtung - Dickenprofil - Diskotomie

Key words

Ligamentum flavum - course of fibres - thickness profile - discotomy