Purulenter Perikarderguß mit Tamponade: Seltene Primärmanifestation einer Pneumokokkeninfektion

Zusammenfassung

Anamnese und Befund: Ein 70jähriger Patient, bei dem die Operation eines Hämorrhoidalleidens geplant gewesen war, wurde im Schockzustand (Puls um 150/min und Blutdruck 100/70 mm Hg) notfallmäßig von der Chirurgischen in die Innere Abteilung übernommen. Im Liegen fielen gestaute Halsvenen und ein paradoxer Puls auf. Bei arrhythmischer Herzaktion waren die Herztöne leise; pathologische Geräusche waren nicht auskultierbar. Über der Lunge fand sich ein leises, beidseits basal abgeschwächtes Atemgeräusch.

Untersuchungen: Das Differentialblutbild erbrachte 30 % stabkernige Granulozyten bei 12 200 Leukozyten pro µl. Die Blutsenkungsgeschwindigkeit war auf 118 mm in der ersten Stunde beschleunigt und die Konzentration des C-reaktiven Proteins auf 11,8 mg/dl erhöht. Die Blutgasanalyse zeigte eine respiratorisch teilkompensierte metabolische Acidose (pH 7,12; pO₂ 93,4 mm Hg; pCO₂ 16,3 mm Hg; Basenüberschuß - 22,6 mmol/l). Radiologisch war eine erhebliche bilaterale Vergrößerung der Herzsilhouette auffällig. Im Echokardiogramm ließ sich als Ursache der Schocksymptomatik ein großer Perikarderguß mit »swinging heart« darstellen.

Therapie und Verlauf: Durch eine sofortige Perikardpunktion (700 ml) konnte die Schocksituation rasch behoben werden. Im bernsteinfarbenen Punktat konnten Pneumokokken nachgewiesen werden. Daher erfolgte eine Behandlung mit zweimal 10 Mio. I.E. Penicillin intravenös über 13 Tage und anschließend Amoxicillin dreimal 1 g oral für weitere 15 Tage. Trotz zusätzlicher antiphlogistischer Therapie mit Diclofenac und Methylprednisolon kam es nach 14 Tagen zu einem Ergußrezidiv. Die erneute Punktion ergab 600 ml sterile Flüssigkeit. In der Folgezeit normalisierten sich dann die Entzündungszeichen. Bei einer Kontrolle nach 3 Monaten waren weder ein Erguß noch eine Pericarditis constrictiva nachweisbar.

Abstract

History and findings: A 70-year-old man, admitted for a haemorrhoid operation, suddenly went into circulatory shock (heart rate 150/min, blood pressure 100/70 mm Hg), necessitating transfer to an intensive care unit. His neck veins were prominent and he had a paradoxical pulse. Heart sounds were distant and there was an arrhythmia (atrial fibrillation in the ECG). No murmurs were heard. Breath sounds were decreased, especially in the lung bases.

Investigations: Differential blood count showed 30 % stab cells with 12 200 white cells per µl. Erythrocyte sedimentation rate was 118 mm in the first hour, C-reactive protein was raised to 11.8 mg/dl. There was a partially compensated respiratory acidosis (pH 7.12; pO 93.4 mm Hg; pCO 16.3 mm Hg; base deficit - 22.6 mmol/l). In the chest radiogram the cardiac silhouette was greatly enlarged bilaterally. The echocardiogram demonstrated a large pericardial perfusion with a »swinging heart«.

Treatment and course: At pericardial needle puncture 700 ml of amber-coloured fluid, containing pneumococci, were aspirated with immediate circulatory improvement. Penicillin, 10 mill. U twice daily for 13 days, was administered intravenously, followed by amoxycillin, 1 g three times daily by mouth, for a further 15 days. In addition he was given anti-inflammatory treatment with diclofenac and methylprednisolone. Despite this pericardial effusion recurred after 14 days and 600 ml of sterile fluid were removed. Subsequently the inflammatory signs disappeared. Three months later no effusion was present and there were no signs of constrictive pericarditis.