KHK-Risiko und Lipidmanagement - Bei kombinierten Hyperlipidämien nicht nur LDL senken

Die Arteriosklerose wird durch mehrere Risikofaktoren initiiert bzw. beschleunigt [1]: Hyperlipidämien, Bewegungsmangel, Adipositas, Diabetes, Hypertonie, Rauchen, Alkoholabusus, mangelnde Aufnahme von Früchten und Gemüsen sowie psychosoziale Aspekte wie der soziale Status haben einen wichtigen Einfluss. Eine Schlüsselrolle hat aber die Hyperlipidämie, der Zusammenhang zwischen der Höhe des Cholesterins und der koronaren Herzkrankheit ist seit vielen Jahren unstrittig. Es besteht eine positive Korrelation zwischen LDL-Cholesterin bzw. eine inverse Korrelation zwischen HDL-Cholesterin und der Inzidenz von kardiovaskulären Ereignissen wie Herzinfarkt und Schlaganfall [2]. Der Fokus bei der Lipidsenkung ist auf die erhöhten LDL-Cholesterin-Werte gerichtet. Bei kombinierten Hyperlipidämien reicht dies aber nicht aus, denn dort sind aufgrund erhöhter VLDL-Partikel, die triglyzeridreich sind, auch die Triglyzeride im Serum erhöht. Die Hypertriglyzeridämie ist somit das Resultat eines gestörten Lipoproteinstoffwechsels und verursacht langfristig Arteriosklerose.

Manche Ärzte machen die Entscheidung zur Behandlung einer Hypertriglyzeridämie vor allem von der Vermeidung von Akutkomplikationen abhängig: Bei Konzentrationen über 1 000 mg/dl bzw. 400 mg/dl nüchtern ist eine Senkung der Triglyzeride im Serum dringend erforderlich, um eine akute Pankreatitis zu verhindern. Vielen Ärzten ist jedoch nicht bewusst, dass erhöhte Triglyzeride durch erhöhte VLDL-Konzentrationen bedingt sind. VLDL wird zu LDL und anderen atherogenen Partikeln abgebaut, was auf Dauer die arteriosklerotische Progression fördert und damit vor allem die Koronargefäße schädigt [3], [4].

Die Fachgesellschaften erkennen erhöhte Triglyzeride als unabhängigen Risikofaktor für KHK an und haben entsprechende Behandlungsziele in ihren Leitlinien verankert: So hat die European Society of Cardiology (ESC) in ihren Leitlinien Triglyzeride unter 150 mg/dl als klaren Zielwert definiert [5]. Dieser Zielwertdefinition hat sich auch die Deutsche Gesellschaft zur Bekämpfung von Fettstoffwechselstörungen und ihren Folgeerkrankungen DGFF (Lipid-Liga) angeschlossen. Bei der medikamentösen Therapie muss jedoch unbedingt beachtet werden, dass eine optimale Wirkung nur dann möglich ist, wenn begleitende Empfehlungen zur Ernährungsmodifikation ausgegeben werden und die Patienten diätetisch compliant sind.

Bei kombinierter Hyperlipidämie reicht die Gabe von Statinen allein nicht aus, da diese Wirkstoffgruppe die Cholesterin-Synthese hemmt sowie die LDL-Wiederaufnahme in die Leber fördert und damit vorwiegend LDL-Cholesterin senkt. Die Höhe der Triglyzeride und VLDL mit den daraus resultierenden Metaboliten wie small dense LDL wird aber kaum beeinflusst. Bei der Komedikation von Statinen mit anderen Lipidsenkern gilt es, das Wechselwirkungspotenzial unbedingt im Auge zu behalten.

Literatur

• 01 Yusuf S . et al . (INTERHEART-Studie).  Lancet. 2004;  364 937-52
• 02 Richter, WO. Taschenbuch der Fettstoffwechselstörungen; Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH Stuttgart 2003. 
• 03 Austin MA . et al . Am J Cardiol. 1998;  81 78-128
• 04 Sarwar N . et al . Circulation. 2007;  115 450-458
• 05 European Society of Cardiology: Guidelines on Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting with ST-segment Elevation, (European Heart Journal 2003; 24: 28-66). 
• 06 Durrington PN . et al . Heart. 2001;  85 544-548
• 07 Davidson MH . et al . (COMBOS).  Clin Therap. 2007;  7 1354-1367