Kardiologie up2date 2008; 4(3): 215-229
DOI: 10.1055/s-2008-1077633
Koronare Herzerkrankung und Atherosklerose

© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Wie wichtig sind die neuen Risikofaktoren?

Christoph  Sinning, Stefan  Blankenberg, Renate  Schnabel
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Publication Date:
29 October 2008 (online)

Abstract

Cardiovascular disease is the most common cause of death in the western world and prevention is the key. Risk can be assessed by validated risk scoring systems. However, about 40 percent of individuals are in the intermediate risk group with a 10-year probability of a cardiovascular event between 10 – 20 % and additional methods are needed to further risk stratify these patients. The measurements of inflammatory biomarkers have been suggested for better risk prediction, but did not enter guidelines so far. Methods to examine arterial morphology and function have been the focus of interest in the last decades. Electron beam computertomography (EBCT) is a tool to measure the degree of calcification in the coronary arteries and further risk stratify individuals. Non-invasive methods have been introduced to examine arterial stiffness and endothelial function. Arterial stiffness in the large arteries reflects compliance, atherosclerotic disease leads to a loss of compliance that is correlated with incident cardiovascular events. Microvascular function may be an early indicator of end-organ damage. Flow-mediated dilation of the brachial artery tests the reactivity of the endothelium to shear stress. Diseased vessels lose their ability to generate nitric oxide, and the reduced or missing dilation can be measured by ultrasound. Data on the cost-benefit ratio of the reviewed methods are needed before general recommendations for the use in clinical practice can be made.

Kernaussagen

Limitationen klassischer Risikofaktoren

Ein Risikofaktor ist ein quantifizierbares Maß für die Wahrscheinlichkeit, eine Erkrankung zu erleiden. Klassische Risikofaktoren bilden dieses Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen unzureichend ab. Insbesondere Patienten mit einem mittleren Risiko bedürfen einer verbesserten Risikoeinschätzung, um die Prävention zu optimieren.

Systemische Biomarker des kardiovaskulären Risikos

Der Nachteil der bisher untersuchten Biomarker ist jedoch eindeutig, dass sie relativ unspezifisch sind. Inflammationsmarker wie CRP sind nicht nur bei atheroskerotischen Prozessen erhöht, sondern auch bei vielen anderen Veränderungen. Obwohl bisher nicht eindeutig nachgewiesen wurde, dass Interventionen, die zu einer Erniedrigung von CRP führen, das kardiovaskuläre Überleben verbessern, ist dieses Protein das erste, dessen Messung bei Patienten mit mittlerem kardiovaskulärem Risiko zur weiteren Risikoeinschätzung von der American Heart Association empfohlen wird.

Arterielle Morphologie

Die Ermittlung der Kalziumlast durch eine CT und die Quantifizierung anhand des Agatston-Score, kann die Risikoeinschätzung vor allem bei Patienten mit mittlerem Risiko verbessern. Mit der Zahl der klassischen Risikofaktoren steigt die Kalziumlast unmittelbar an, dennoch kann man hierbei keine lineare Zunahme beobachten.

Die Indikation sollte aufgrund der Strahlenbelastung möglichst eng gestellt werden. Insbesondere Patienten mit einem niedrigen oder hohen kardiovaskulären Risiko haben einen eingeschränkten Nutzen von der Untersuchung, da in den meisten Fällen keine Konsequenzen aus der Untersuchung zu erwarten sind.

Nichtinvasive vaskuläre Funktionsprüfung

Die Bestimmung der Endothelfunktion nutzt die Fähigkeit des Endothels, bei ischämischer Stimulation Stickoxid zu bilden, beispielsweise nach Stauung des arteriellen Blutflusses am Arm. Die Zunahme der Stickoxidkonzentration und die nachfolgende Gefäßdilatation korreliert mit der Endothelfunktion.

Die Endothelfunktion ist ein Prädiktor des kardiovaskulären Risikos. Die Messung ist abhängig von den Untersuchungsbedingungen. Unterschiedliche Messorte, Nahrungsaufnahme, Rauchen, Temperatur, Tageszeit u. a. können zu erhebliche Abweichungen der Messwerte führen.

Die Fingerplethysmografie wird zur Messung des Volumenpulses arterieller Endgefäße eingesetzt. Schon frühzeitig kann man so Veränderungen in der Gefäßstrombahn der Mikrozirkulation entdecken, da sich diese z. B. bei Hypertonikern oder Diabetikern früher ausbilden als Dysfunktionen der größeren Arterien.

Bei der Messung der Differenz zwischen systolischem und diastolischem Wert erhält man die Pulsamplitude. Dieser Wert ist ein Prädiktor der kardiovasklulären Mortalität.

Ein weiterer Parameter der arteriellen Steifigkeit ist der Augmentationsindex. An zentralen Arterien wird der initiale Druckanstieg rasch von in der Peripherie reflektierten Druckwellen überlagert. Der Augmentationsindex wird berechnet aus der Differenz des ersten systolischen Druckgipfels und des höchsten systolischen Drucks, geteilt durch die Pulsamplitude. Mit zunehmender Steifigkeit der Arterien kommt es zu einer schnelleren Fortleitung und Reflektion der Pulswellen, sodass durch die stärkere Überlagerung der Wellen der Augmentationsindex parallel mit der PWV zunimmt.

Weitere wissenschaftliche Daten sind notwendig, bevor klare Leitlinien zum Einsatz der neuen Methoden in der Primärprävention veröffentlicht werden können. Für die meisten neuen Verfahren steht der Nachweis der Kosteneffektivität noch aus.

Literatur

Univ.-Prof. Dr. med. S. Blankenberg

II. Medizinische Klinik und Poliklinik
Johannes Gutenberg-Universität Mainz

Langenbeckstr. 1
55131 Mainz

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