Überwachung der neuromuskulären Blockade – Methoden und Geräte

Zusammenfassung

Die regelmäßige Anwendung der in der klinischen Praxis gebräuchlichen Muskelrelaxanzien dient der Optimierung der Intubations–, wie auch der Operationsbedingungen. Hierzu stehen verschiedene Präparate mit unterschiedlichen pharmakodynamischen und pharmakokinetischen Eigenschaften zur Verfügung. Präparat– und patientenabhängige Faktoren nehmen auf die Steuerung der neuromuskulären Blockade Einfluss und machen vor dem Hintergrund der Komplikationen durch neuromuskuläre Restblockaden eine Überwachung des Relaxierungsgrades nötig. Qualitative Abschätzung oder quantitative Messung der Reizantworten durch unterschiedliche Stimulierungsmuster peripherer Nerven wie Train–of–Four (TOF), Double–Burst–Stimulation (DBS) oder Tetanus erlauben die Beurteilung des Relaxierungsgrades. Zur objektiven Messung einer neuromuskulären Blockade eignen sich Verfahren wie die Mechanomyographie (MMG), Elektromyographie (EMG), Acceleromyographie (AMG), Kinemyographie (KMG) und die Phonomyographie (PMG). Die aktuelle Studienlage belegt deutlich, dass neuromuskuläre Restblockaden durch zumeist hypoxische Komplikationen einen Einfluss auf die perioperative Morbidität und Mortalität nehmen und durch quantitatives neuromuskuläres Monitoring vermieden werden können. Weitere Arbeiten verdeutlichen zudem, dass eine subjektive Beurteilung der Relaxierung zum Operationsende kein Verfahren darstellt, um neuromuskuläre Restblockaden sicher auszuschließen. Eine ausreichende Erholung der Muskelkraft nach Relaxierung ist bei einem TOF–Quotienten von 0,9 gegeben und sollte zur Extubation nach Operationsende als Minimalanforderung angestrebt werden.

Summary

Muscle relaxing agents are clinically in use for general anaesthesia to optimize the conditions to the endotracheal intubation as well as the surgical conditions. Therefore different musclerelaxants with specific pharmacological characteristics are available. Many factors that depend on the condition of the patient and the used musclerelaxant agent influence the duration of the neuromuscular blockade. Rapid reversal of their effects, particularly in cases of profound blockades, proved to be difficult. In cases of postoperative residual paralysis hypoxic complications because of failure of the ventilation increase the morbidity and mortality of the perioperative period. To avoid these complications in cause of postoperative residual neuromuscular blockade it seems to be necessary to evaluate the status of the muscle function. For the tactile or visual assessment or the objective measurement of stimulation the train–of–four (TOF), double–burst (DBS) or tetanus–stimulation of peripheral nerves like the ulnar nerve may be used. Established methods for the objective monitoring of neuromuscular function is the mechanomyography (MMG), the acceleromyography (AMG), the electromyography (EMG), the kinemyography (KMG) and the phonomyography (PMG). A sufficient recovery of the neuromuscular transmission is reached to a TOF–ratio of 0,9 and should be aimed before the extubation at the end of surgery. No subjective evaluation of the neuromuscular recovery is able to identify residual paralysis above a TOF–ratio of 0,5. Recent studies suggest that objective methods should be used to monitor neuromuscular function to avoid postoperative residual blockades.

Schlüsselwörter

Neuromuskuläres Monitoring - neuromuskuläre Übertragung - Muskelrelaxanzien - neuromuskuläre Restblockade

Keywords

Neuromuscular monitoring - neuromuscular function - postoperative residual curarization - musclerelaxing agents - neuromuscular block

Kernaussagen

• Eine klinische neuromuskuläre Blockade wird wahrnehmbar, wenn etwa 70 % der ACh–Rezeptoren blockiert sind. Eine komplette Relaxierung erfordert die Blockierung von über 90 % der Rezeptoren.

• Die Verwendung der 2–3–fachen ED zur Intubation reduziert bei ausreichender Muskelrelaxation das Auftreten von Intubationsschäden.

• Neuromuskuläre Restblockaden am Operationsende sind häufig verantwortlich für postoperative hypoxische Komplikationen durch Obstruktion der oberen Atemwege, eingeschränkte forcierte Vitalkapazität und pharyngeale Dysfunktion.

• Patientenadaptierte Muskelrelaxation ist aufgrund der schlechten Steuerbarkeit ohne exaktes neuromuskuläres Monitoring unmöglich.

• Verschiedene Stimulationsmuster peripherer Nerven bieten sich an: Train–of–four, Double–Burst–Stimulation, Tetanus, Post–tetanic Count.

• Subjektives (qualitatives) Monitoring bedient sich einfacher Tests, wie der taktilen oder visuellen Erfassung von Reizantworten, Kopfhebe–Versuch oder Zungen–Spatel–Test.

• TOF bietet eine gute Allround–Überwachung.

• DBS beurteilt Restblockaden am OP–Ende besser als die TOF–Stimulation.

• PTC kann tiefe Realxierungen beurteilen.

• Objektives (quantitatives) Monitoring bietet sich an, um den Relaxierungsgrad exakt wiederzugeben und neuromuskuläre Restblockaden auszuschließen.

• Quantitative Methoden objektivieren die o.g. Stimulationsmuster durch Messung von Kraft (Mechanomyographie), Geschwindigkeit (Akzeleromyograhie), Bewegung (Kinemyographie), Summationspotenzialen (Elektromyographie) oder oszillierenden Schallwellen (Phonomyographie).

• Zur Vermeidung von Komplikationen durch neuromuskuläre Restblockaden muss gelten: Keine Relaxation ohne neuromuskuläres Monitoring!

Literaturverzeichnis

• 1 Schreiber JU, Fuchs–Buder T.. Neuromuscular blockades : Agents, monitoring and antagonism.  Anaesthesist. 2006;  55 1225-36
• 2 Fuchs–Buder T. et al. . The use of neuromuscular monitoring in Germany.  Anaesthesist. 2003;  52 522-6
• 3 Baillard C. et al. . Residual curarization in the recovery room after vecuronium.  Br J Anaesth. 2000;  84 394-5
• 4 Eikermann M. et al. . Postoperative upper airway obstruction after recovery of the train of four ratio of the adductor pollicis muscle from neuromuscular blockade.  Anesth Analg. 2006;  102 937-42
• 5 Fuchs–Buder T, Eikermann M.. Residual neuromuscular blockades. Clinical consequences, frequency and avoidance strategies.  Anaesthesist. 2006;  55 7-16
• 6 Mencke T. et al. . Laryngeal morbidity and quality of tracheal intubation: a randomized controlled trial.  Anesthesiology. 2003;  98 1049-56
• 7 Dam WH, Guldmann N.. Inadequate postanesthetic ventilation. Curare, anesthetic, narcotic, diffusion hypoxia.  Anesthesiology. 1961;  22 699-707
• 8 Brull SJ.. Indicators of recovery of neuromuscular function: time for change?.  Anesthesiology. 1997;  86 755-7
• 9 Hemmerling TM, Donati F.. Neuromuscular blockade at the larynx, the diaphragm and the corrugator supercilii muscle: a review.  Can J Anaesth. 2003;  50 779-94
• 10 Ali HH, Savarese JJ.. Monitoring of neuromuscular function.  Anesthesiology. 1976;  45 216-49
• 11 Ueda N. et al. . Is the diagnosis of significant residual neuromuscular blockade improved by using double–burst nerve stimulation?.  Eur J Anaesthesiol. 1991;  8 213-8
• 12 Engbaek J, Ostergaard D, Viby–Mogensen J.. Double burst stimulation (DBS): a new pattern of nerve stimulation to identify residual neuromuscular block.  Br J Anaesth. 1989;  62 274-8
• 13 Fruergaard K. et al. . Tactile evaluation of the response to double burst stimulation decreases, but does not eliminate, the problem of postoperative residual paralysis.  Acta Anaesthesiol Scand. 1998;  42 1168-74
• 14 Heier T, Caldwell JE.. Impact of hypothermia on the response to neuromuscular blocking drugs.  Anesthesiology. 2006;  104 1070-80
• 15 Hemmerling TM, Le N.. Brief review: Neuromuscular monitoring: an update for the clinician.  Can J Anaesth. 2007;  54 58-72
• 16 Hemmerling TM. et al. . Comparison of phonomyography with balloon pressure mechanomyography to measure contractile force at the corrugator supercilii muscle.  Can J Anaesth. 2004;  51 116-21
• 17 Mellinghoff H. et al. . Mechanomyography and electromyography– competing methods of relaxometry using vecuronium.  Anasth Intensivther Notfallmed. 1989;  24 57-9
• 18 Larsen PB. et al. . Acceleromyography of the orbicularis oculi muscle II: comparing the orbicularis oculi and adductor pollicis muscles.  Acta Anaesthesiol Scand. 2002;  46 1131-6
• 19 Capron F. et al. . Can acceleromyography detect low levels of residual paralysis? A probability approach to detect a mechanomyographic train–of–four ratio of 0.9.  Anesthesiology. 2004;  100 1119-24
• 20 Hemmerling al. TM et. Phonomyography and mechanomyography can be used interchangeably to measure neuromuscular block at the adductor pollicis muscle.  Anesth Analg. 2004;  98
• 21 Trager G. et al. . Comparison of phonomyography, kinemyography and mechanomyography for neuromuscular monitoring.  Can J Anaesth. 2006;  53 130-5
• 22 Eikermann M. et al. . Accelerometry of adductor pollicis muscle predicts recovery of respiratory function from neuromuscular blockade.  Anesthesiology. 2003;  98 1333-7
• 23 Eikermann M. et al. . Fade of pulmonary function during residual neuromuscular blockade.  Chest. 2005;  127 1703-9