Summary
Recent findings require an update of previous recommendations for the perioperative
use of Direct Oral AntiCoagulants (DOACs). A break in preoperative treatment of 24–96
hours is recommended based on the pharmacokinetic profiles of DOACs and depends on
individual patient characteristics, their renal and possibly liver function, and their
surgery-related risk of bleeding. In cases of renal or hepatic insufficiency, whether
to extend the preoperative interruption of IIa- and Xa-inhibitors is a clinical decision
that must be reached on an individual patient basis. In cases of epidural or spinal
anaesthesia, more conservative pausing-intervals are recommended due to the risk of
persistent neurologic deficits (e.g., paraplegia) following the development of spinal
subdural and epidural haematomas. Elective surgery should be postponed according to
these recommendations. Preoperative “bridging” with LMWH (more precisely referred
to as „switching”) should be omitted due to a significantly increased risk of bleeding.
In addition, the incidence of perioperative thromboembolic risks, such as DVT, PE,
and stroke, are no different whether interruption or “switching” is undertaken. Postoperatively,
the DOACs can be reinstituted within the first 24 hours. In cases of major surgery
or if there is a higher risk of bleeding, resumption of DOACS should only begin after
24–72 hours. In patients with an elevated thromboembolic risk, transient postoperative
LMWH administration can be recommended during this period.
Interaction of DOACs with other drugs usually occurs during the absorption, transport
and elimination of these drugs. Therefore, substance- specific restrictions and recommendations
should be observed during these times. In everyday clinical practice, webbased, independent
information portals on drug-interactions are very helpful in providing safe and rapid
information about potential interactions when DOACs are used in combination with other
drugs, especially during perioperative management.
Non-adherence to medications is a worldwide problem that has dangerous and costly
consequences. Present data suggest that persistence is the primary factor that supports
adherence. Despite the adherence data presented in the DOACS approval studies (e.g.,
persistence in the treatment of acute venous thromboembolism has been reported to
be between 94–99%), the first registries and meta-analyses provide sobering results
regarding the incidence of persistence and the success rate of interventions designed
to improve adherence with DOACs in cases of long-term usage.
Zusammenfassung
Aktuelle Erkenntnisse erfordern die Aktualisierung früherer Empfehlungen zum perioperativen
Einsatz von direkte orale Antikoagulanzien (DOAKs). Auf Grundlage der pharmakokinetischen
Profile wird in Abhängigkeit von Nierenfunktion, ggf. Leberfunktion sowie individuellem
und eingriffsspezifischem Blutungsrisiko eine präoperative Pausierung von 24–96 Stunden
in Abhängigkeit von dem verwendeten DOAK empfohlen. Bei schwerer Nieren- oder Leberinsuffizienz
ist es eine individuelle, klinische Entscheidung, die präoperative Pause für die Xa-inhibitoren
zu verlängern. Für Patienten mit rückenmarksnahen Regionalanästhesieverfahren gelten
aufgrund des Risikos von spinal sub- und epiduralen Hämatomen und dem Risiko bleibender
schwerer neurologischer Defizite (Querschnittslähmung) sehr konservative Intervalle
im oberen Pausierungsbereich. Ein bereits präoperativ beginnendes „Bridging” mit NMH
(eigentlich „Switching”) sollte wegen signifikant erhöhter Blutungsrisiken unterbleiben.
Das perioperative Thromboembolierisiko (z.B. Thrombose, Lungenembolie, Hirninfarkt)
ist nach einer präoperativen Pause bzw. einem präoperativen „Switching” nicht unterschiedlich.
Postoperativ können DOAKs innerhalb von 24 h, nach größeren Eingriffen bzw. höherem
Blutungsrisiko erst nach 24–72 Stunden wiederaufgenommen werden. Eine postoperative,
passagere Umstellung auf eine NMH-Gabe („Switching”) bei erhöhtem venösem Thromboembolierisiko
kann in diesem Zeitraum erfolgen.
Medikamenteninteraktionen von direkten oralen Antikoagulanzien treten meist bei der
Absorption, beim Transport und bei der Elimination von anderen Medikamenten auf. Hierbei
sind substanzspezifische Einschränkungen und Empfehlungen zu beachten. Um im klinischen
Alltag eine sichere und schnelle Information, auch über DOAKs in Kombination mit anderen
Medikamenten im perioperativen Management, zu erhalten, sind webbasierte, unabhängige
Informationsportale sehr hilfreich.
Die Non-Adhärenz von Medikamenten ist weltweit verbreitet, ist gefährlich und teuer
in ihren Folgen. Die aktuellen Daten beschreiben vorwiegend die Persistenz als ein
orientierendes Maß für die Adhärenz. Unabhängig von den Zulassungsstudien der DOAKs
(Persistenz bei der Therapie akuter venöser Thromboembolien zwischen 94 – 99%) liefern
erste Register und Metaanalysen ernüchternde Ergebnisse zur Persistenz und zur Verbesserung
der Adhärenz der DOAKs in der Langzeitanwendung.
Keywords DOACs - rivaroxaban - apixaban - edoxaban - dabigatran - “switching” - drug interactions
- persistence
Schlüsselwörter DOAKs - Rivaroxaban - Apixaban - Edoxaban - Dabigatran - „Switching” - Medikamenteninteraktionen
- Persistenz