Pseudotumor em artroplastia total do quadril metal-metal com cabeça de grande diâmetro^[*]

Resumo

Os autores descrevem caso de artroplastia total do quadril (ATQ) com par tribológico metal-metal e cabeça de grande diâmetro que evoluiu com formação de pseudotumor inflamatório. O diagnóstico foi estabelecido por ressonância magnética com supressão de artefato metálico. O tratamento consistiu na ressecção do tecido anormal e revisão com par tribológico cerâmica-polietileno reticulado. Nenhum caso semelhante em língua portuguesa encontra-se descrito nas bases de dados PubMed, Scielo e Lilacs até a presente data.

Palavras-chave

reação tecidual adversa - pseudotumor - artroplastia total do quadril

Introdução

A busca por próteses articulares mais duráveis motivou a reintrodução do par tribológico metal-metal e posteriormente das cabeças de grande diâmetro. Em 2007, representaram 35% das artroplastias totais do quadril (ATQ) nos Estados Unidos da América.[1] Estima-se que mais de um milhão de implantes metal-metal foram vendidos no mundo e alguns milhares no Brasil. Às cabeças maiores se associou a modularidade dos implantes, favorecendo a tribocorrosão e reações teciduais adversas provocadas pelos debris metálicos produzidos nas múltiplas interfaces. Essas reações são mediadas por linfócitos e formam pseudotumores em alguns indivíduos.[2] [3] Trata-se de uma complicação grave, cujo reconhecimento precoce é essencial para uma resolução adequada. Os autores relatam caso de ATQ metal-metal com cabeça de grande diâmetro que evoluiu com formação de pseudotumor inflamatório.

Relato do Caso

Indivíduo masculino, ex-atleta, 60 anos, coxartrose primária Tonnis III submetido à ATQ não cimentada com par tribológico metal-metal, cabeça de 50 mm e haste femoral com colo intercambiável. Evolução normal por 5 anos até aparecimento de dor inguinal, claudicação súbita e tumefação na região trocantérica. Ausência de flogismo, amplitude de movimentos preservada. Radiografias com implante normoposicionado, inclinação da cúpula 40∘, sem linhas de demarcação e/ou osteólise ([Fig. 1]). PCR normal, VHS 35/45, Cr = 2,1 / Co = 4,1 µg/L. Punção articular com líquido de coloração café-com-leite e culturas estéreis. Ressonância magnética com supressão de artefato metálico mostrou volumosa massa em partes moles que envolvia a região peritrocantérica e comunicava-se com a cápsula articular ([Fig. 2]). Foi submetido a revisão da ATQ pela via lateral com ressecção da massa tumoral que envolvia parte do mecanismo abdutor e cápsula articular ([Fig. 3]). O componente acetabular fixo e sem sinais de desgaste foi removido e substituído por outro implante com inserto de polietileno reticulado e cabeça cerâmica de 32 mm ([Fig. 4]). O colo intercambiável e suas conexões mostravam sinais da tribocorrosão e foi substituído ([Fig. 5]). No seguimento aos 12 meses pós-revisão, o indivíduo encontrava-se assintomático e com parâmetros clínicos, radiológicos e laboratoriais normais.

Fig. 1 Pré-op, cinco anos de evolução.

Fig. 2 RNM T2, notar a massa do pseudotumor.

Fig. 3 Extensa massa de tecidos ressecados.

Fig. 4 Revisão à direita – PO, 12 meses.

Fig. 5 Sinais típicos da tribocorrosão.

Discussão

O pseudotumor é descrito como uma massa semissólida ou cística, em tecidos moles periprotéticos com diâmetro acima de 2 cm, que não possa ser atribuída a infecção, doença maligna, bursas ou tecido cicatricial.[4]

A ocorrência de pseudotumores e reações adversas aos debris metálicos em ATQ tem uma incidência elevada no par tribológico metal-metal se associado a cabeças de grande diâmetro e colo intercambiável. O fenômeno da tribocorrotecidual é reconhecido em todos os tipos de implantes e pares tribológicos.[5] [6] [7]

As reações teciduais adversas são supostamente resultantes da incapacidade do organismo de eliminar as micropartículas de metal oriundas das superfícies articulares e junções protéticas e/ou de alergia aos metais. A presença de cromo-cobalto é elemento essencial. Cúpulas com ângulo de abdução acima de 50∘ em ATQs metal-metal estão mais propensas a reações adversas.[8]

O torque friccional e o micromovimento nas conexões modulares produzem um quantitativo adicional de debris metálicos causado pelo dano na camada superficial do cone, o qual se soma às partículas produzidas na superfície articular.[9] O valor diagnóstico do aumento de níveis séricos de íons de cromo e cobalto é controverso. O quadro clínico e a ressonância magnética com supressão de artefato metálico são considerados a base do diagnóstico. O tratamento preconizado é a revisão da ATQ com a ressecção do tecido anômalo e a troca do implante, reduzindo-se ao máximo as interfaces metálicas.[10]

É mandatório o seguimento sistemático de indivíduos com ATQ metal-metal na busca do diagnóstico precoce de complicações, permitindo revisões antes que a destruição atinja grandes proporções e comprometa uma reconstrução. Qualquer implante com interfaces de conexão metálica pode desenvolver tribocorrosão, reações adversas teciduais e pseudotumores. Os pacientes com implantes metal-metal com cabeças maiores do que 32 mm compõem o grupo de maior risco.

Conflitos de Interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

^* Trabalho desenvolvido no Hospital Universitário, Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), e Hospital Albert Sabin, Juiz de Fora, MG, Brasil. Publicado originalmente por Elsevier Editora Ltda. © 2018 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia.

• Referências

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• 2 Bosker BH, Ettema HB, van Rossum M, Boomsma MF, Kollen BJ, Maas M. , et al. Pseudotumor formation and serum ions after large head metal-on-metal stemmed total hip replacement. Risk factors, time course and revisions in 706 hips. Arch Orthop Trauma Surg 2015; 135 (03) 417-25
• 3 Fricka KB, Ho H, Peace WJ, Engh Jr CA. Metal-on-metal local tissue reaction is associated with corrosion of the head taper junction. J Arthroplasty 2012; 27 (8, Suppl) 26-31.e1
• 4 Kop AM, Swarts E. Corrosion of a hip stem with a modular neck taper junction: a retrieval study of 16 cases. J Arthroplasty 2009; 24 (07) 1019-23
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• 6 Fagotti L, Vicente JR, Miyahara HS, de Oliveira PV, Bernabé AC, Croci AT. Formation of a pseudotumor in total hip arthroplasty using a tribological metal-polyethylene pair. Rev Bras Ortop 2015; 50 (06) 747-51
• 7 Scully WF, Teeny SM. Pseudotumor associated with metal-on-polyethylene total hip arthroplasty. Orthopedics 2013; 36 (05) e666-70
• 8 Berry DJ, Callaghan JJ, Barrack RL, Bostrom MP, Browne JA, Greenwald AS. , et al. Trunions, Tapers, and Corrosion in Total Hip Arthroplasty: What's All the Fuss About? What Every Surgeon Should Know. In: AAOS 2015 Annual Meeting –Instructional Course #301 Lecture Handout 2015
• 9 Langton DJ, Sidaginamale R, Lord JK, Nargol AVF, Joyce TJ. Taper junction failure in large-diameter metal-on-metal bearings. Bone Joint Res 2012; 1 (04) 56-63
• 10 Kwon YM, Lombardi AV, Jacobs JJ, Fehring TK, Lewis CG, Cabanela ME. Risk stratification algorithm for management of patients with metal-on-metal hip arthroplasty: consensus statement of the American Association of Hip and Knee Surgeons, the American Academy of Orthopaedic Surgeons, and the Hip Society. J Bone Joint Surg Am 2014; 96 (01) e4