Verlängertes EKG-Monitoring nach ischämischem Schlaganfall

Zusammenfassung

Im Rahmen der diagnostischen Abklärung nach einem akuten ischämischen Schlaganfall wird eine zeitnahe EKG-Ableitung zum Nachweis eines bis dato nicht entdeckten Vorhofflimmerns oder einer sonstigen Herzrhythmusstörung in Leitlinien empfohlen, da schätzungsweise 15–20 % aller ischämischen Schlaganfälle durch eine kardiale Embolie auf der Grundlage eines Vorhofflimmerns bedingt werden. Bislang ist jedoch nicht abschließend geklärt, welche Schlaganfallpatienten ohne bis dato bekannte Herzrhythmusstörung zusätzlich zur EKG-Ableitung in der Rettungsstelle und auf der Stroke Unit eine verlängerte EKG-Ableitung erhalten sollten. Des Weiteren ist gemäß der aktuellen Studienlage noch offen, über welchen Zeitraum ein solches EKG-Monitoring erfolgen sollte bzw. finanzierbar ist. Der (erstmalige) Nachweis von Vorhofflimmern, der unabhängig von der Dauer und Häufigkeit der Episoden gemäß geltender Leitlinienempfehlungen für Patienten mit einem ischämischen Schlaganfall eine Indikation für eine orale Antikoagulation darstellt, wird in der klinischen Praxis dadurch erschwert, dass Vorhofflimmern zumindest initial häufig nur intermittierend besteht und oft klinisch asymptomatisch ist. Gemäß der aktuellen Studienlage korreliert die Häufigkeit einer erstmals detektierten Vorhofflimmer-Episode bei Schlaganfallpatienten mit der Dauer des EKG-Monitorings, der Qualität der EKG-Auswertung und der Patientenselektion. Im Bestreben, die (Kosten-)Effizienz und Dauer eines verlängerten EKG-Monitorings bei Schlaganfallpatienten bestmöglich zu optimieren, können klinische, laborchemische, echokardiografische und elektrokardiografische Parameter berücksichtigt werden. Neben der Darstellung der aktuellen (Leitlinien-)Empfehlungen zur Dauer eines EKG-Monitorings nach ischämischem Schlaganfall werden im vorliegenden Artikel auch derzeit noch unbeantwortete klinische Fragestellungen näher beleuchtet.

• Literatur

• 1 Deutsche Gesellschaft für Neurologie Leitlinie. „Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls“. 2012 http://www.dgn.org/leitlinien/2310-ll-22–2012-akuttherapie-des-ischaemischen-schlaganfalls
• 2 Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG), Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN). S3-Leitlinie: Sekundärprophylaxe ischämischer Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke – Teil 1. Version 1.0. 31.01.2015 http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/030–133.html
• 3 Nabavi DG, Ossenbrink M, Schinkel M. et al. Revised certification criteria for regional and national stroke units in Germany. Nervenarzt 2015; 86: 978-988
• 4 Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR. et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014; 45: 2160-2236
• 5 Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D. et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2016; 37: 2893-2962
• 6 Kallmünzer B, Breuer L, Kahl N. et al. Serious cardiac arrhythmias after stroke: incidence, time course, and predictors--a systematic, prospective analysis. Stroke 2012; 43: 2892-2897
• 7 Häusler KG, Endres M, Jungehülsing GJ. et al. Interaktionen zwischen Herz und Hirn nach akutem Schlaganfall. In: Komplikationen und Folgeerkrankungen nach Schlaganfall. Georg Thieme Verlag KG; Stuttgart: 1. Auflage. 2015
• 8 Rizos T, Horstmann S, Dittgen F. et al. Heart Disease Underlies Newly Diagnosed Atrial Fibrillation After Acute Ischemic Stroke. Stroke 2016; 47: 336-341
• 9 Hellwig S, Grittner U, Audebert H. et al. Non-vitamin K-dependent oral anticoagulants have a positive impact on ischaemic stroke severity in patients with atrial fibrillation. Europace 2018; 20: 569-574
• 10 Häusler KG, Endres M, Nolte CH. Medikamentöse Sekundärprävention des ischämischen Schlaganfalls – Empfehlungen für den klinischen Alltag. Klinikarzt 2015; 44: 346-350
• 11 Grond M, Jauss M, Hamann G. et al. Improved detection of silent atrial fibrillation using 72-hour Holter ECG in patients with ischemic stroke: a prospective multicenter cohort study. Stroke 2013; 44: 3357-3364
• 12 Stahrenberg R, Weber-Krüger M, Seegers J. et al. Enhanced detection of paroxysmal atrial fibrillation by early and prolonged continuous holter monitoring in patients with cerebral ischemia presenting in sinus rhythm. Stroke 2010; 41: 2884-2888
• 13 Brachmann J, Morillo CA, Sanna T. et al. Uncovering Atrial Fibrillation Beyond Short-Term Monitoring in Cryptogenic Stroke Patients: Three-Year Results From the Cryptogenic Stroke and Underlying Atrial Fibrillation Trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 2016; 9: e003333
• 14 Sanna T, Diener H, Passman RS. et al. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med 2014; 370: 2478-2486
• 15 Kallmünzer B, Breuer L, Hering C. et al. A structured reading algorithm improves telemetric detection of atrial fibrillation after acute ischemic stroke. Stroke 2012; 43: 994-999
• 16 Häusler KG, Gröschel K, Köhrmann M. et al. Positionspapier zur Detektion von Vorhofflimmern nach ischämischem Schlaganfall. Aktuelle Neurologie 2018; 45: 93-106
• 17 Gladstone DJ, Sharma M, Spence JD. et al. Cryptogenic stroke and atrial fibrillation. N Engl J Med 2014; 371: 1260
• 18 Lip GY, Hunter TD, Quiroz ME. et al. Atrial Fibrillation Diagnosis Timing, Ambulatory ECG Monitoring Utilization, and Risk of Recurrent Stroke. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2017 10. (1)
• 19 Dussault C, Toeg H, Nathan M. et al. Electrocardiographic monitoring for detecting atrial fibrillation after ischemic stroke or transient ischemic attack: systematic review and meta-analysis. Circ Arrhythm Electrophysiol 2015; 8: 263-269
• 20 Sposato LA, Cipriano LE, Saposnik G. et al. Diagnosis of atrial fibrillation after stroke and transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2015; 14: 377-387
• 21 Rizos T, Güntner J, Jenetzky E. et al. Continuous stroke unit electrocardiographic monitoring versus 24-hour holter electrocardiography for detection of paroxysmal atrial fibrillation after stroke. Stroke 2012; 43: 2689-2694
• 22 Häusler KG, Kirchhof P, Heuschmann PU. et al. Impact of standardized MONitoring for Detection of Atrial Fibrillation in Ischemic Stroke (MonDAFIS): Rationale and design of a prospective randomized multicenter study. Am Heart J 2016; 172: 19-25
• 23 Wachter R, Gröschel K, Gelbrich G. et al. Holter-electrocardiogram-monitoring in patients with acute ischaemic stroke (Find-AFRANDOMISED): an open-label randomised controlled trial. Lancet Neurol 2017; 16: 282-290
• 24 Higgins P, Dawson J, MacFarlane PW. et al. Predictive value of newly detected atrial fibrillation paroxysms in patients with acute ischemic stroke, for atrial fibrillation after 90 days. Stroke 2014; 45: 2134-2136
• 25 Weber-Krüger M, Lutz C, Zapf A. et al. Relevance of supraventricular runs detected after cerebral ischemia. Neurology 2017; 89: 1545-1552
• 26 Ganesan AN, Chew DP, Hartshorne T. et al. The impact of atrial fibrillation type on the risk of thromboembolism, mortality, and bleeding: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J 2016; 37: 1591-602
• 27 Charitos EI, Pürerfellner H, Glotzer TV. et al. Clinical classifications of atrial fibrillation poorly reflect its temporal persistence: insights from 1,195 patients continuously monitored with implantable devices. J Am Coll Cardiol 2014; 63 (25 Pt A) 2840-2848
• 28 Van Gelder IC, Healey JS, Crijns HJ. et al. Duration of device-detected subclinical atrial fibrillation and occurrence of stroke in ASSERT. Eur Heart J 2017; 38: 1339-1344
• 29 Boriani G, Glotzer TV, Santini M. et al. Device-detected atrial fibrillation and risk for stroke: an analysis of > 10,000 patients from the SOS AF project (Stroke preventiOn Strategies based on Atrial Fibrillation information from implanted devices). Eur Heart J 2014; 35: 508-516
• 30 Bernstein RA, Di Lazzaro V, Rymer MM. et al. Infarct Topography and Detection of Atrial Fibrillation in Cryptogenic Stroke: Results from CRYSTAL AF. Cerebrovasc Dis 2015; 40: 91-96
• 31 Israel C, Kitsiou A, Kalyani M. et al. Detection of atrial fibrillation in patients with embolic stroke of undetermined source by prolonged monitoring with implantable loop recorders. Thromb Haemost 2017; 117: 1962-1969
• 32 Sposato LA, Riccio PM, Hachinski V. Poststroke atrial fibrillation: cause or consequence? Critical review of current views. Neurology 2014; 82: 1180-1186
• 33 Rizos T, Quilitzsch A, Busse O. et al. Diagnostic work-up for detection of paroxysmal atrial fibrillation after acute ischemic stroke: cross-sectional survey on german stroke units. Stroke 2015; 46: 1693-1695
• 34 Skurk C, Hartung JJ, Landmesser U. Recent and upcoming randomized trials for left atrial appendage occlusion : Need for a definite assessment of the situation. Herzschrittmacherther Elektrophysiol 2017; 28: 395-402
• 35 Diener HC, Easton JD, Granger CB. et al. Design of Randomized, double-blind, Evaluation in secondary Stroke Prevention comparing the EfficaCy and safety of the oral Thrombin inhibitor dabigatran etexilate vs. acetylsalicylic acid in patients with Embolic Stroke of Undetermined Source (RE-SPECT ESUS). Int J Stroke 2015; 10: 1309-1312
• 36 Hart RG, Sharma M, Mundl H. et al. Rivaroxaban for secondary stroke prevention in patients with embolic strokes of undetermined source: Design of the NAVIGATE ESUS randomized trial. Eur Stroke J 2016; 1 (03) 146-154
• 37 Geisler T, Poli S, Meisner C. et al. Apixaban for treatment of embolic stroke of undetermined source (ATTICUS randomized trial): Rationale and study design. Int J Stroke 2017; 12: 985-990