Erworbene retikuläre Pigmentdermatosen

Die klinischen Differenzialdiagnosen erworbener Hyperpigmentierungen der Haut sind vielfältig. Seltenheit und unscharfe Abgrenzungen zwischen den verschiedenen Entitäten auf der einen und auch vermeintliche Unbedeutsamkeit und Harmlosigkeit der Dermatosen auf der anderen Seite verzögern oft eine zügige Diagnose im klinischen Alltag. In der vorliegenden Arbeit sollen die wichtigsten klinischen Differenzialdiagnosen erläutert werden.

Abstract

Clinical differential diagnoses of acquired hyperpigmentation of the skin are manifold. The rarity and fuzzy demarcation between various entities on the one hand and the alleged insignificance and harmlessness of the dermatoses on the other hand often delay a rapid diagnosis in everyday clinical practice. In the present work the most important clinical differential diagnoses are reviewed. Acquired reticular pigment dermatoses (RPD) of the skin sui generis include Dowling-Degos disease (DDD), Galli-Galli disease (GGD). Further diseases rarely found in Europe are Kitamura disease (RKD), reticular acropigmentation Dohi (RAD) and Haber syndrome (HS). Other acquired more frequent hyperpigmentation of the skin, which may also have a reticular pattern, include acanthosis nigricans, papillomatosis confluens et reticularis Gougerot carteaud, diabetic dermatopathy, and postinflammatory hyperpigmentation. Some of these diseases are particularly indicative of endocrinopathies. In particular, childhood acanthosis nigricans is of great importance in diabetes mellitus screening. Histopathological examination with the clinical problem of acquired hyperpigmentation can be difficult and requires close clinical-pathological correlation.

Schlüsselwörter

erworbene Hyperpigmentierungen - Hypopigmentierungen - Pilzinfektionen - Genodermatose - Histopathologie

Keywords

acquired hyperpigmentation - hypopigmentation - mycotic infectious diseases - histopathology - genodermatoses

Einleitung

Abkürzungen

AN: Akanthosis nigricans

DDD: Morbus Dowling-Degos

GGD: Morbus Galli-Galli

HS: Haber-Syndrom

PCOS: polyzystisches Ovarialsyndrom

PCR: Papillomatosis confluens et reticularis Gougerot Carteaud

PIH: postinflammatorische Hyperpigmentierung

PV: Pityriasis versicolor

RAD: retikuläre Akropigmentierung Dohi

RKD: Morbus Kitamura

RPD: retikuläre Pigmentdermatose

Zu den erworbenen retikulären Pigmentdermatosen (RPD) der Haut sui generis gehören der Morbus Dowling-Degos (DDD), der Morbus Galli-Galli (GGD) sowie der in Europa nur selten vorkommende Morbus Kitamura (RKD), die retikuläre Akropigmentierung Dohi (RAD) und das Haber-Syndrom (HS). Weitere erworbene, häufigere Hyperpigmentierungen der Haut, welche auch ein retikuläres Muster aufweisen können, umfassen die Akanthosis nigricans (AN), Papillomatosis confluens et reticularis Gougerot Carteaud (PCR), die diabetische Dermopathie sowie postinflammatorische Hyperpigmentierungen (PIH). Einige dieser Erkrankungen zeigen besonders Endokrinopathien an und insbesondere der kindlichen AN kommt im Diabetes-mellitus-Screening eine große Bedeutung zu. Die histopathologische Untersuchung mit der klinischen Fragestellung einer erworbenen Hyperpigmentierung kann schwierig sein und bedarf der engen klinisch-pathologischen Korrelation.

Retikuläre Pigmentdermatosen

Allen RPD gemeinsam ist das variable Auftreten netzartiger Hyperpigmentierungen an unterschiedlicher Lokalisation sowie nahezu identische morphologische/histologische Befunde. Unterschiede treten auf im Vererbungsmodus, im Erkrankungsalter sowie einzelnen assoziierten Befunden [1]. In den vergangenen Jahren wurden neben morphologischen Arbeiten, welche die gemeinsamen Diagnosekriterien der genannten Erkrankungen in den Vordergrund stellten, zunehmend auch genetische Charakteristika publiziert, welche übereinstimmend folgern, dass es sich nicht um separate Entitäten handelt. Hingegen scheint es sich zu bestätigen, dass die RPD bei identischer Histologie, klinischer Präsentation und auch gemeinsamen Mutationen verschiedene Ausprägungsformen der gleichen Erkrankung darstellen [1] [4]. Aus diesem Grunde werden nachfolgend DDD und GGD zusammenfassend abgehandelt. Aufgrund ihres seltenen Auftretens in Europa werden der RKD, die RAD und das HS hier nur kurz besprochen.

Bereits 2012 konnten durch unsere Arbeitsgruppe die klinisch definierenden Diagnosekriterien herausgearbeitet werden, die das Vorliegen einer Erkrankung aus dem Spektrum der RPD festlegen [2]. Wir trennen nicht mehr in die einzelnen o. g. Entitäten, sondern stellen die Diagnose einer RPD unter der klinischen Variante eines DDD oder GGD [2] [3]. Die entsprechenden Major- und Minor-Diagnosekriterien sind in [Tab. 1] zusammengefasst. Drei von vier Major-Kriterien müssen zur Diagnose einer RPD erfüllt sein [2]. Zwischenzeitlich wurden bereits vielfache Berichte zu klinischen Überlappungen zwischen den verschiedenen Entitäten beschrieben; mehrheitlich überlappen Kriterien des RKD mit dem DDD oder RAD [5] [8].

Tab. 1 Major- und Minor-Diagnosekriterien der retikulären Pigmentdermatosen (adaptiert nach [2]).

	Major-Kriterien (3 Kriterien müssen erfüllt sein)	Minor-Kriterien (additive Befunde)
klinische Befunde	erworbene retikuläre Pigmentierung an variabler Lokalisation	palmoplantare Pits/Brüche im Hautrelief/Finger-/Zehenabdruckmuster Rosacea-ähnliche Läsionen im Gesicht periorale Närbchen
Lokalisation	akral vs. nicht akral
Histomorphologie	elongierte Reteleisten mit basaler Hyperpigmentierung	Komedo-ähnliche follikuläre Zysten Akantholyse der suprabasalen Epidermis epidermale Atrophie Pseudozysten Kapillarproliferationen
genetischer Hintergrund	positive Familienanamnese mit ähnlichen Hautveränderungen	Keratingenmutationen (Keratin 5 oder 14) oder Mutationen DSRAD/ADARI

Morbus Dowling-Degos und Morbus Galli-Galli

Der Hauptvertreter der RPD und in der Tat am häufigsten im klinischen Alltag beobachtet ist der DDD. Er wurde 1938 von Dowling u. Freudenthal als „dermatose pigmentaire réticulée des plis“ beschrieben [9]. Der GGD hingegen wurde erst 1982 erstmals durch Bardach beschrieben und nach einem betroffenen Brüderpaar benannt [10].

Die klinische und histologische Differenzierung des GGD vom DDD wurde bislang ausschließlich an der histologisch in Serienschnitten nachweisbaren suprabasalen Akantholyse fest gemacht. Das mittlere Erkrankungsalter des DDD beträgt 24,5 Jahre; GGD wird mit einem mittleren Alter von 45,6 Jahren beobachtet [2]. Klinisch treten makulöse und papulöse retikuläre Hyperpigmentierungen v. a. der beugeseitigen Extremitäten auf. In Kombination können auch erythematöse, teils erosive, teils schuppende Papeln beobachtet werden ( [Abb.1 a], [Abb. 1 b], [Abb. 2 a], [Abb. 2 b]). Zusätzlich werden dunkle follikuläre Hyperpigmentierungen, Lentigo-ähnliche Flecken, periorale Närbchen und Komedo-ähnliche Läsionen gesehen [1] [3] [11]. Subjektiv werden häufig Juckreiz und Brennen angegeben.

Abb. 1 Morbus Dowling-Degos. a Feingesprenkelte retikuläre hyperpigmentierte Maculae am gesamten Rücken. In der Familie der Patientin waren zahlreiche Verwandte von ähnlichen Hautveränderungen betroffen. b Detailaufnahme der Läsionen am Rücken. c Histopathologischer Befund der Patientin, Hämatoxylin-Eosin-Färbung, Originalvergrößerung 200 ×: Adenoide Proliferationen der Reteleisten mit basaler Hyperpigmentierung. Schütteres Begleitinfiltrat.

Abb. 2 Morbus Galli-Galli. a Bräunlich-erythematöse, makulopapulöse, teils retikulär anmutende Läsionen am Hals des Patienten. b Detailaufnahme der Läsionen am Hals. c Histopathologischer Befund des Patienten: suprabasale Akantholyse bei sonst identischen Befunden des Morbus Dowling-Degos (adenoide Proliferationen der Reteleisten mit basaler Pigmentierung der Keratinozyten), Hämatoxylin-Eosin-Färbung, Originalvergrößerung 200 ×.

Histologisch tritt bei beiden Erkrankungen eine charakterisierende adenoide Proliferation der interfollikulären Reteleisten und infundibulären Epidermis auf. Die basalen Keratinozyten weisen eine Hyperpigmentierung auf ([Abb. 1 c]). Zahl und Morphe der einzelnen Melanozyten sind nicht verändert. Es können Pseudozysten auftreten. Gelegentlich wird in variablem Ausmaß eine suprabasale Akantholyse beobachtet ([Abb. 2 c]) [1] [2].

Genetische Aspekte

In den vergangenen Jahren konnte gezeigt werden, dass sowohl dem DDD als auch dem GGD eine gemeinsame Loss-of-Function-Mutation im Keratin-5-Gen (KRT 5) auf Chromosom 12 zugrunde liegt und die bislang definierende Akantholyse auch in Fällen eines DDD nachweisbar sein kann [4]. Weitere genetische Veränderungen umfassen Loss-of-Function-Mutationen der Protein-O-Fucosyltransferase (POFUT1) und O-Glucosyltransferase 1 (POGLUT1) [12]. Etwa die Hälfte aller Fälle eines DDD wird durch die KRT-5-Mutation verursacht, während POGLUT1-Mutationen in einem Drittel der Fälle beobachtet werden [12]. Beide Erkrankungen werden autosomal-dominant vererbt oder kommen sporadisch vor; sie treten überwiegend erst während der Pubertät und dem frühen Erwachsenenalter auf.

Therapeutische Aspekte der retikulären Hyperpigmentierungen

Es werden folgende Substanzen therapeutisch eingesetzt:

• Topische und systemische Steroide,

• Retinoide,

• topisches Hydroquinon.

Fototherapie ist in Einzelfällen als wirksam beschrieben. Generell sind die genannten Therapien nur symptomlindernd, die Hyperpigmentierungen selbst bleiben meist bestehen. Begleiterytheme können jedoch erfahrungsgemäß gut beeinflusst werden. Der DDD lässt sich auch vergleichsweise gut mit Laser behandeln (Er:YAG-Laser) [2] [13] [14].

Merke

Der DDD ist in Deutschland der häufigste Vertreter der RPD.

Retikuläre Akropigmentierung Kitamura

Diese Erkrankung wurde 1943 erstbeschrieben [15]. Die Mehrzahl der Fälle wird in Japan beobachtet, jedoch sind auch Patienten im mittleren Osten, Europa und Lateinamerika beschrieben [16]. Es handelt sich um eine autosomal-dominant vererbte Erkrankung, welche bereits in der 1. – 2. Lebensdekade auftritt.

Die klinischen Befunde von retikulären, braun pigmentierten Maculae werden überwiegend an den Händen und Füßen beobachtet und betreffen hier mehrheitlich die Hand- und Fußrücken. Typischerweise treten auch palmoplantare „Pits“ auf sowie gelegentlich unterbrochene Reteleisten [2] [16].

Histopathologisch werden auch hier filiforme Elongationen der Reteleisten beobachtet. Zusätzlich tritt meist eine epidermale Atrophie auf [1] [2].

Retikuläre Akropigmentierung Dohi

Erste Berichte wurden 1910 publiziert [17]. Synonym wird der Begriff Dyschromatosis symmetrica hereditaria verwendet [18]. Mehrheitlich wird der RAD in Südostasien und Südamerika beobachtet. Fallberichte existieren aber in allen Ethnien. Auch hier liegt ein autosomal-dominanter Vererbungsmodus vor. Mutationen in Genen auf Chromosom 1q21 (ADAR1 bzw. DSRAD) sind pathogenetisch ursächlich und bereits mehrfach beschrieben [19] [20]. In den letzten Jahren wurden weitere Mutationen beschrieben [21] [22].

Klinisch wird ein Mischbild aus hypo- und hyperpigmentierten, teils nur stecknadelkopfgroßen Maculae beobachtet, welche überwiegend an Hand- und Fußrücken auftreten. Das Gesicht ist nur selten betroffen. Die Erkrankung manifestiert sich während der Kindheit.

Die histopathologischen Befunde umfassen auch hier eine Elongation der interfollikulären Reteleisten mit variabler Pigmentierung basaler Keratinozyten in hyperpigmentierten Arealen. In klinisch hypopigmentierten Arealen hingegen fehlen Melaninablagerungen [2]. Selten treten neurologische Symptome, z. B. Dystonie, mentale Beeinträchtigungen und Hirnkalzifikationen auf [23].

Haber-Syndrom

Dieses Syndrom, welches im klinischen Bild erheblich von den o. g. Pigmentdermatosen abweicht, wurde 1965 erstmals beschrieben und wird ebenfalls autosomal-dominant vererbt [24].

Klinisch werden persistierende Rosacea-ähnliche Erytheme im Gesicht beobachtet, verbunden mit Teleangiektasien und follikulären Papeln. Zudem treten verruziforme keratotische Papeln auf, welche in den Axillen, am Hals und Stamm lokalisiert sind und hyperpigmentieren. Zusätzlich sind löchrige Narben (sog. Ice-pick-Narben) im Gesicht vorhanden [2].

Histologisch korrespondieren basale Hyperpigmentierungen, epitheliale Pseudozysten, Kapillarproliferationen sowie Lymphangiektasien mit den klinischen Befunden [2].

Acanthosis nigricans

Die AN wurde vor mehr als 100 Jahren erstmalig beschrieben. Sowohl Paul Gerson Unna als auch Sigmund Pollitzer u. Vitezslav Janovsky beschrieben 1891 diese Erkrankung weitestgehend unabhängig voneinander und der Begriff „Akanthosis nigricans“ wurde eingeführt [25] [26]. Ursprünglich wurden Assoziationen zu internen Malignomen vermutet. Seit 2000 ist die AN durch die American Diabetes Association als Risikofaktor für die Entwicklung eines Diabetes mellitus bei Kindern definiert und die klinische Untersuchung auf das Vorliegen einer AN bei Kindern wird als Screening-Methode zur Detektion einer Insulinresistenz und damit eines Diabetes mellitus empfohlen [27] [29]. Die diversen Assoziationen und Ursachen der AN spiegeln sich in ihrer Klassifikation wider: Adipositas-assoziierte AN (früher Pseudo-AN), benigne, syndromatische, maligne, unilaterale, akrale, Arznei-induzierte AN und Mischformen [27]. Klinisch werden symmetrische, hautfarbene bis bräunliche Hyperpigmentierungen mit teils hyperkeratotisch-verruziformen oder papillomatösem Aspekt beobachtet. Betroffen sind Axillen, Hals, Leisten, inframammäre Falten, Kniekehlen, Ellenbogen sowie Nabelregion ([Abb. 3]).

Abb. 3 Akanthosis nigricans. a Läsionen in der linken Axilla. b Typisch für die Akanthosis nigricans ist neben der Pigmentierung der Körperfalten auch die Papillomatose, welche deutlich sichtbar ist. c Hämatoxylin-Eosin-Färbung, Originalvergrößerung 100 ×. Akanthopapillomatose der Epidermis mit Orthokeratose.

Merke

Die AN ist eine Dermatose der Körperfalten.

Die Erkrankung kann idiopathisch auftreten oder in Assoziation zu einem Diabetes mellitus, Adipositas oder weiteren endokrinen Dysfunktionen. Pathogenetisch wirksam ist eine Stimulation von Wachstumsfaktoren in Keratinozyten und Fibroblasten, welches im paraneoplastischen Kontext deutlich wird, wenn es zu einer Induktion von Wachstumsfaktoren durch die Tumorzellen kommt [30] [31]. Zudem ist ein syndromales Auftreten der AN bekannt. In diesem Kontext wurden FGFR3-Mutationen beschrieben, welche neben der AN mit Skelettanomalien wie bspw. Hypochondroplasie, Achondrodysplasie oder dem Crouzon-Syndrom (Dysostosis craniofacialis) assoziiert sind [32]. Mutationen, welche die Tyrosinkinase FGFR3 betreffen, sind in der Dermatologie interessanterweise als pathogenetisch wirksame somatische Mutation in seborrhoischen Keratosen bekannt [33].

Merke

Das Vorkommen einer AN bei Kindern ist mit einer Insulinresistenz und einem (latenten) Diabetes mellitus bzw. Risiko dafür assoziiert und kann als einfache klinische Screening-Methode genutzt werden.

Die Therapie der AN ist schwierig und für die Patienten meist nicht zufriedenstellend. Topische Therapieversuche umfassen [34] [35]:

• Vitamin-D-Analoga,

• Retinoide,

• ureahaltige Rezepturen,

• Podophyllin und Salicylsäure,

• Trichloressigsäure,

• Ammoniumlactat.

Als invasive Methoden stehen die Dermabrasion oder Laserverfahren zur Verfügung (CO₂-Laser, Alexandrit-Laser u. a.) [35] [36]. Orale Retinoide in vergleichsweise hohen Dosierungen und langer Therapiedauer können bei papillomatösen Läsionen der AN versucht werden, insbesondere bei der paraneoplastischen Form der AN [37]. Im Falle der Adipositas-assoziierten AN ist eine Gewichtsreduktion die wichtigste therapeutische Maßnahme [38].

Merke

Gewichtsreduktion stellt die wichtigste therapeutische Maßnahme der Adipositas-assoziierten AN dar.

In enger Assoziation mit der AN können weitere Symptomkomplexe beobachtet werden, welche in seltenen und weitgehend unbekannten Syndromen zusammengefasst werden:

• HAIR-AN-Syndrom: Akronym für das gemeinsame Auftreten einer Hyperandrogenämie (HA), Insulinresistenz (IR) sowie Akanthosis nigricans (AN). Dieses Syndrom wird als Variation des polyzystischen Ovarialsyndroms (PCOS) betrachtet und wird von psychologischem Stress und Depression begleitet [39] [40].

• Im Rahmen eines PCOS wird auch das SAHA-Syndrom beobachtet, welches Seborrhoe, Akne, Hirsutismus und Alopezie bei Frauen beschreibt. Vier Typen des SAHA-Syndroms wurden bezugnehmend auf das im Vordergrund stehende hormonelle Ungleichgewicht beschrieben (idiopathisch, ovariell, adrenal und hyperprolaktinämisch) und als fünfter Typ das HAIR-AN-Syndrom hinzugefügt [41].

Vor dem Hintergrund der möglichen hormonellen Systemerkrankung mit weitreichenden Folgeerkrankungen durch das hormonelle Ungleichgewicht bei diesen Patientinnen kommt dem Dermatologen eine entscheidende Rolle in der Früherkennung der diversen Symptomenkomplexe und Benennung von Syndromen zu. Ziel muss es sein, rechtzeitig durch antiandrogene Therapie und Gewichtsreduktion bzw. spezifische endokrinologische Therapieregime prophylaktisch und therapeutisch eingreifen zu können [39] [41] [42].

Papillomatosis confluens et reticularis Gougerot Carteaud

Die PCR wurde 1927 durch Gougerot u. Carteaud erstbeschrieben und 1932 erfolgte die Namensgebung, wie sie heute noch gebräuchlich ist [43] [44]. Noch immer wird die PCR als Variante der Akanthosis nigricans interpretiert. Die differenzialdiagnostische Abgrenzung beider Dermatosen fällt sowohl klinisch als auch histologisch schwer, wenngleich sowohl der Body-Mass-Index als auch die Verteilung und Lokalisation beider Erkrankungen differieren und somit eine klinische Unterscheidung erleichtern können [45].

Pathophysiologisch steht eine gestörte Keratinozytendifferenzierung im Vordergrund, welche auch das therapeutische Ansprechen auf topische und systemische Retinoide begründet.

Die Erkrankung ist asymptomatisch, gelegentlich berichten die Patienten über leichten Juckreiz. Systemische Symptome werden nicht beobachtet. Klinisch werden braune Hyperpigmentierungen, teils papulös, teils zu Plaques konfluierend beobachtet. Typisch ist eine epidermale Beteiligung dieser Läsionen in Form von Schuppung, Hyperkeratosen und gelegentlicher Atrophie. Ein retikuläres Verteilungsmuster wird recht häufig beobachtet ([Abb. 4 a], [Abb. 4 b]). Oberer Stamm und Axillen sind häufig betroffen, vorderer Hals, unteres Abdomen und Mons pubis sind ebenfalls gelegentlich betroffen. Die Erkrankung wird häufiger bei Kaukasiern beobachtet, mehrheitlich sind Patienten in der 2. – 3. Lebensdekade betroffen. Männer weisen eine geringfügig erhöhte Inzidenz auf [44].

Abb. 4 Papillomatosis confluens et reticularis Gougerot Carteaud. a Übersichtsaufnahme am Hals. Multiple, bräunliche makulopapulöse Läsionen mit stumpf-matter Oberfläche. b Detailaufnahme. c Hämatoxylin-Eosin-Färbung, Originalvergrößerung 100 ×: Akanthopapillomatose mit Hyperkeratose ohne begleitendes Entzündungsinfiltrat. d PAS-Reaktion, Originalvergrößerung 100 ×: Darstellung von Pilzelementen innerhalb der Hornschichten, vereinbar mit Pityrosporon ovale.

Histologische Diagnosekriterien umfassen ([Abb. 4 c]):

• undulierende korbgeflechtartige Hyperkeratose,

• Papillomatose, fokale Akanthose im Bereich elongierter Reteleisten,

• gesteigerte basale Melaninablagerungen.

Die histologische Abgrenzung der AN von der PCR beruht auf quantitativen Merkmalen (mildere morphologische Veränderungen in der PCR als AN und kräftigere Pigmentierung der AN) [45]. Histologische Untersuchungen der PCR dienen mehr der differenzialdiagnostischen Abgrenzung weiterer hyperpigmentierter Dermatosen.

Von pathogenetischer Rolle scheint eine bakterielle und auch mykotische Besiedelung der PCR-Läsionen mit Dietzia papillomatosis und auch Pityrosporon ovale zu spielen ([Abb. 4 d]). Dietzia papillomatosis gehört zur Spezies der Dietziae, gram-positive, nicht sporenbildende, Katalase-positive Aktinomyzeten. Diese Bakterien lassen sich mehrheitlich im „Tal“ zwischen den papillomatösen Arealen nachweisen. Ob der Nachweis von Dietzia papillomatosis pathogenetisch relevant ist oder es sich lediglich um eine Besiedlung papillomatöser Hautareale handelt, ist derzeit nicht geklärt, jedoch gewinnt die Theorie, dass sie eine Rolle spielen, zunehmend an Bedeutung [45]. Die Rolle von Pityrosporon ovale in PCR-Läsionen dagegen wurde in den letzten Jahren zwar als pathogenetisch relevant beschrieben, ist jedoch seit kurzem in die Diskussion geraten, da nur in einem geringen Teil der PCR-Läsionen diese Hefe nachgewiesen wurde [46]. Therapeutisch wirksam ist interessanterweise Minocyclin [47], was ebenso die bakterielle These stützt.

Analog zur AN wird auch die PCR gehäuft bei Patienten mit Diabetes mellitus, Adipositas, aber auch Amyloidose beobachtet [46]. Klinische Diagnosekriterien umfassen den klinischen Befund bräunlicher Maculae und Plaque mit retikulärem Muster, welche den oberen Stamm, Hals und die Flexuren betreffen, fehlender Nachweis von Pilzen sowie fehlendes Ansprechen auf antimykotische Therapien, hingegen jedoch wie erwähnt exzellentes Ansprechen auf eine antibiotische Therapie (Minocyclin) [47].

Eine der AN und PCR nahe stehende Dermatose ist die sog. Terra Firma-Forme-Dermatose. W. Christopher Duncan konnte diese Erkrankung erstmals 1987 beschreiben und wies bereits auf die eher harmlose Natur der Dermatose hin, bei der die Vermeidung einer Übertherapie im Vordergrund steht [48]. Es handelt sich hier um eine Erkrankung von Kindern und jungen Erwachsenen mit normalen Hygienegewohnheiten. Vornehmlich betroffen sind das Gesicht, Hals und Knöchel ([Abb. 5]).

Abb. 5 Terra Firma-Forme-Dermatose. Blasse schmutzig-braune Pigmentierung bei einem 16-jährigen Mädchen.

Histologisch lassen sich ähnlich der PCR Hefesporen nachweisen und Hyperkeratose, Papillomatose, Akanthose sowie wirbelige Orthokeratose beobachten [49]. Hochcharakteristisch ist, dass die Hyperpigmentierungen mit 70 %igem Alkohol weggewischt werden können; durch diese diagnostisch-therapeutische Maßnahme kann die Erkrankung auch von klinisch ähnlichen Fällen einer AN abgegrenzt werden [48] [50]. Eine Assoziation zur atopischen Dermatitis wird angenommen [51].

Merke

Pityrosporon ovale wird nicht mehr als kausales infektiöses Agens der PCR betrachtet. Pathogenetisch von Relevanz ist das Bakterium Dietzia papillomatosis. Therapie der 1. Wahl stellt entsprechend Minocyclin dar.

Pityriasis versicolor

Synonym Tinea versicolor. Die Pityriasis versicolor (PV) gehört nicht zu den genuinen Pigmentdermatosen der Haut, jedoch verursacht die Infektion mit Pityrosporon ovale/Malassezia furfur sowohl Hyper- als auch Hypopigmentierungen und ist somit differenzialdiagnostisch von Bedeutung ([Abb. 6 a], [Abb. 6 b]).

Abb. 6 Pityriasis versicolor. a Übersichtsaufnahme. b Detailaufnahme am Arm desselben Patienten. Multiple feinfleckige, hier hypopigmentierte Maculae ohne Schuppung. c Perjod-Schiffsäure-Färbung, Originalvergrößerung 400 ×: Darstellung von reichlich Pilzelementen innerhalb der Hornschicht. d Typischer Befund in der Tesa-Abriss-Präparation läsionaler Haut: Hyphen und Sporen verursachen den Aspekt von „Spagetti mit Hackbällchen“ (Nativ-Mikroskopie, Originalvergrößerung 600 ×).

Mehrheitlich werden Körperstamm, Hals und obere Extremitäten befallen. Klinisch treten bräunliche bis rötliche makulöse Farbveränderungen, verbunden mit teils subtiler Schuppung an der Haut auf. Abhängig von der Erkrankungsdauer ist der Erreger in der Lage, die Konversion von Tyrosin zu Melanin zu blockieren, sodass initial hyperpigmentierte Flecken im Verlauf hypopigmentieren [52] [53].

Die meisten isolierten Malassezia-Spezies umfassen M. furfur, M. globosa und M. sympodialis. Die Dermatose tritt in Abhängigkeit von klimatischen Verhältnissen mit einer höheren Prävalenz in feuchtwarmen Ländern verglichen mit kälteren Klimazonen auf und wird gehäuft bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen beobachtet [52]. Malassezia ist eine dimorphe Hefe, welche die Haut als harmloser Kommensale besiedelt. Erst die Konversion in seine pathogenetische filamentöse Form verursacht die Erkrankung. Zu dieser Umwandlung in eine pathogenetisch wirksame Hefe tragen eine genetische Disposition, Wärme und Feuchtigkeit, Immundefizienz, Schwangerschaft sowie fettige Haut bei [52].

Histologische Untersuchungen sind zur Diagnosestellung meist nicht erforderlich und werden mehrheitlich im Rahmen differenzialdiagnostischer Überlegungen gemacht. Histologische Befunde umfassen neben einer Hyperkeratose und Akanthose meist eine milde oberflächliche und perivaskuläre Infiltration der Dermis sowie den beweisenden Nachweis von Pilzelementen im Stratum corneum, was meist bereits in der Hämatoxylin-Eosin-Färbung sichtbar ist [52]. Hyphen und Sporen gemeinsam sind verantwortlich für den Aspekt von „Spagetti mit Hackbällchen“. Mittels PAS-Reaktion (Abk. für engl. Periodic acid-Schiff reaction) kann die Diagnose bestätigt werden ([Abb. 6c]). In läsionaler Haut kann mit der Wood-Lampe eine kupferartig-orangfarbene Fluoreszenz beobachtet werden. Mittels Tesa-Abriss-Präparation läsionaler Haut können die Pilzelemente im „Spagetti mit Hackbällchen“-Muster typischerweise schnell nachgewiesen werden ([Abb. 6 d]). Eine kulturelle Anzucht der Hefe ist nicht routinemäßig möglich, da anspruchsvolle Kulturbedingungen geschaffen werden müssen [52].

Erstlinientherapie der PV sind topische Therapeutika. Hierbei kommen in erster Linie Selendisufid-/Ciclopirox-Olamin- bzw. Ketoconazol-Shampoos zum Einsatz. Erst bei Auftreten von Rezidiven wird eine systemische antimykotische Therapie mit Ketoconazol, Itraconazol oder Fluconazol empfohlen. In Schwangerschaft und Stillzeit ist lediglich Nystatin zugelassen.

Merke

Erstlinientherapie der PV sind topische Therapeutika. Bei Auftreten von Rezidiven wird eine systemische antimykotische Therapie empfohlen. In Schwangerschaft und Stillzeit ist lediglich Nystatin zugelassen.

Postinflammatorische Hyperpigmentierungen

Bei der PIH handelt es sich um eine erworbene, reaktive Hypermelanose der Haut, die auf Entzündungsreaktionen oder Verletzungen der Haut folgt. Grundlegend können alle Hauttypen betroffen sein, jedoch tritt die PIH gehäuft bei den dunklen Hauttypen IV – VI nach Fitzpatrick auf und führt bei diesen Patienten oft zu erheblichem subjektivem Leidensdruck ( [Abb.7]). Üblicherweise tritt die Hyperpigmentierung an den vormals von Inflammation oder Verletzung betroffenen Hautarealen auf. Alle Altersgruppen und beide Geschlechter sind gleich häufig betroffen [54]. Mittels zahlreicher Hyperpigmentierungs-Scores kann der Schweregrad der PIH quantifiziert werden, bspw. existiert für die Akne-induzierte PIH der Postacne Hyperpigmentation Index (PAHPI) als validierter Score, der Größe, Ausdehnung und Intensität der hyperpigmentierten Areale erfasst und eine hohe Intra- und Interobserver-Reliablitität aufweist [55].

Abb. 7 Postinflammatorische Hyperpigmentierung bei einer Patientin mit Acne vulgaris der Stirn und Hauttyp V – VI nach Fitzpatrick.

Merke

Von PIH sind mehrheitlich dunkle Hauttypen betroffen. Bei diesen Patienten rangiert die Acne vulgaris unter den häufigsten inflammatorischen Auslösern.

Endogene Dermatosen, die häufig mit PIH ausheilen, umfassen neben der Akne das atopische Ekzem, den Lichen ruber sowie die Psoriasis vulgaris. Weitere Ursachen einer PIH sind in [Tab. 2] aufgelistet. Pathogenetisch sind sowohl eine gesteigerte Melaninfreisetzung als auch Überproduktion von Melanin für die Hyperpigmentierungen verantwortlich. Beteiligte Metaboliten umfassen Prostaglandine und Leukotriene, Histamin und Thromboxan [56].

Tab. 2 Relevante Ursachen postinflammatorischer Hyperpigmentierungen.

Entzündliche Dermatosen	Neoplastische Erkrankungen	Autoimmunologische Dermatosen	Infektionen	Arzneimittel-assoziierte Dermatosen	Dermatoästhetische/chirurgische Eingriffe	Exogene Faktoren
Akne	Mycosis fungoides	Lupus erythematosus	Herpes simplex	phototoxische Reaktionen	Dermabrasio	Verletzungen
atopische Dermatitis		Sarkoidose	Herpes zoster	fixe toxische Arzneireaktion	Kryotherapie	Verbrennungen
Psoriasis vulgaris		Morphea	virale Exantheme	Erythema multiforme/Stevens-Johnson-Syndrom	Laser/Intense Pulsed Light (IPL)	Erfrierungen
Lichen planus		Dermatomyositis	Impetigo		chemische Peelings	Bestrahlung
Pityriasis rosea		Blasenbildende Dermatosen	Pityriasis versicolor		Microneedling/Mesotherapie
Lichen simplex chronicus			Dermatophytosen

Die histologischen Befunde der PIH sind diskret und umfassen mehrheitlich Melaninablagerungen in der oberflächlichen papillären Dermis (dermaler Typ) sowie basalen Epidermis (epidermaler Typ) bei schütterem Umgebungsinfiltrat. Der dermale Typ der PIH weist ein kräftigeres Begleitinfiltrat als der epidermale Typ auf und auch eine gesteigerte Expression von histiozytären Zellen und Mastzellen sowie Matrixmetalloproteinasen (MMP-2), dies impliziert eine gesteigerte Mastzell- und Histiozytenaktivität in diesem Subset dermaler PIH [57]. Die Melanozyten sind in Zahl und Form unverändert zu klinisch normaler Haut. Eine Unterscheidung auf Basis der Histopathologie in eine PIH vom epidermalen und dermalen Typ ist sinnvoll, da das therapeutische Vorgehen durchaus von der Lage des Pigments abhängig ist. Oberflächliche Pigmentablagerungen können mit weit weniger tiefenwirksamen Prozeduren behandelt werden, womit das Risiko Therapie-assoziierter Verschlechterungen der PIH oder transienter Hypopigmentierungen reduziert wird.

Merke

Biopsien aus PIH eignen sich, um die Lage des Pigments einzuschätzen und zu entscheiden, ob Therapieverfahren mit oberflächlicher oder tiefer Wirkung verwendet werden sollen.

Die wichtigste therapeutische Maßnahme zur Behandlung der PIH ist die Prävention mit konsequentem Lichtschutz topischer und textiler Natur. Die Verwendung von Lichtschutz mit SPF 30 oder 60 kann auch bei Patienten mit sehr dunklen Hauttypen (afroamerikanisch/hispanoamerikanisch) zu einer Aufhellung bereits vorhandener Hyperpigmentierungen führen, was leider in der Praxis oft nicht durchgehalten wird [58] [59]. Topisch kommen Hydroquinone, Retinoide sowie Azelainsäure zum Einsatz [58]. Des Weiteren werden mit unterschiedlichem Erfolg u. a. Kojisäure, Ascorbinsäure und Goldtüpfelfarn (Polypodium leucotomos) verwendet. Wenngleich randomisierte Studien zur Wirksamkeit dieser Substanzen noch fehlen, so scheinen sie doch in Kombination mit einem konsequenten UV-Schutz therapeutisch wirksam zu sein [58] [60] [61]. Weiter kommen diverse Lasertypen in der Behandlung der PIH zum Einsatz. Chemische Peelings können ebenfalls zur Behandlung der PIH genutzt werden. Hier muss allerdings strikt darauf geachtet werden, keine zu tiefreichenden Peelingprozeduren zu verwenden und Kombinationsbehandlungen mit Hydroquinonen oder topischen Retinoiden zu vermeiden, um eine optische Verschlechterung der PIH und auch transiente Hypopigmentierungen zu vermeiden.

Merke

Bei der Therapie der PIH ist darauf zu achten, keine Verschlechterung z. B. durch transiente Hypopigmentierungen zu erzeugen.

Kernaussagen

• Diverse entzündliche und infektiöse Erkrankungen führen zu teils auch retikulären Hyperpigmentierungen an der Haut.

• Von den retikulären Pigmentdermatosen sui generis kommen der Morbus Dowling-Degos und der Morbus Galli-Galli am häufigsten vor.

• Differenzialdiagnostisch müssen erregerbedingte Dermatosen, wie die Pityriasis versicolor, von postinflammatorischen Hyperpigmentierungen abgegrenzt werden, nach Akne, Ekzem, Lichen planus u. a. m.

• Die erworbenen Hyperpigmentierungen der großen Körperfalten, Akanthosis nigricans und Papillomatosis confluens et reticularis Gougerot Carteaud, sind häufig mit Stoffwechselerkrankungen assoziiert und können u. a. eine (latente/subklinische) diabetische Stoffwechsellage anzeigen.

• Die Papillomatosis confluens et reticularis Gougerot Carteaud scheint durch eine Besiedelung mit dem Bakterium Dietzia papillomatosis assoziiert zu sein und wird mit Minozyklin oft erfolgreich behandelt.

• Biopsien dienen der Ausschlussidagnostik und sollten zusammen mit ausführlichem klinischem Befund, Anamnesedaten und am besten einer Fotodokumentation eingesendet werden.

Autorinnen/Autoren

Prof. Dr. med. Cornelia S. L. Müller

Jahrgang 1977. 1996–2003 Studium der Humanmedizin an der FSU Jena und JGU Mainz. 2003–2004 Ärztin im Praktikum an der Universität des Saarlandes, Institut für experimentelle Pharmakologie. 2004–2008 Facharztausbildung Dermatologie. 2008 Fachärztin Dermatologie. 2009 International Board Certification in Dermatopathology. 2010 Zusatzbezeichnung „Dermatohistologie“. 2012 Zusatzbezeichnung „Allergologie“. 2013 Habilitation. 2018 Ernennung apl-Professur.

Prof. Dr. med. Thomas Vogt

Jahrgang 1963. Studium der Humanmedizin an der LMU München. Ab 1992 Facharztweiterbildung am Klinikum der Universität Regensburg, Dermatologie. 1995–1997 Forschungsaufenthalte am California Institute for Biological Research und am Sidney Kimmel Cancer Center, San Diego, USA. 1999 Habilitation. 2003–2008 Professor für Dermatologie an der Uni Regensburg. Seit 2009 Professur für Dermatologie und Venerologie an der Universität des Saarlandes.

Interessenkonflikt

Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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