CC BY-NC-ND 4.0 · Geburtshilfe Frauenheilkd 2018; 78(06): 567-584
DOI: 10.1055/a-0611-5549
GebFra Science
Guideline/Leitlinie
Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Fertilitätserhalt bei onkologischen Erkrankungen. Leitlinie der DGGG, DGU, DGRM (S2k-Level, AWMF-Registernummer 015/082, September 2017) – Empfehlungen und Statements bei Mädchen und Frauen

Article in several languages: English | deutsch
Ralf Dittrich
1  Frauenklinik, Universitätsklinikum Erlangen, Friedrich-Alexander Universität Erlangen-Nürnberg, Erlangen, Germany
,
Sabine Kliesch
2  Centrum für Reproduktionsmedizin und Andrologie, Universitätsklinik Münster, Münster, Germany
,
Andreas Schüring
3  Frauenklinik, Universitätsklinikum Münster, Münster, Germany
,
Magdalena Balcerek
4  Pädiatrie mit Schwerpunkt Onkologie und Hämatologie, Charité Berlin, Berlin, Germany
,
Dunja M. Baston-Büst
5  Frauenklinik, Universitätsklinikum Düsseldorf, Düsseldorf, Germany
,
Ramona Beck
6  Frauenselbsthilfe nach Krebs e. V., Germany
,
Matthias W. Beckmann
1  Frauenklinik, Universitätsklinikum Erlangen, Friedrich-Alexander Universität Erlangen-Nürnberg, Erlangen, Germany
,
Karolin Behringer
7  Hämatologie und Onkologie, Universitätsklinikum Köln, Köln, Germany
,
Anja Borgmann-Staudt
4  Pädiatrie mit Schwerpunkt Onkologie und Hämatologie, Charité Berlin, Berlin, Germany
,
Wolfgang Cremer
8  Praxis für Frauenheilkunde Hamburg, Hamburg, Germany
,
Christian Denzer
9  Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Ulm, Ulm, Germany
,
Thorsten Diemer
10  Klinik und Poliklinik für Urologie, Kinderurologie und Andrologie, Universitätsklinikum Gießen, Gießen, Germany
,
Almut Dorn
11  Praxis für Gynäkologische Psychosomatik, Hamburg, Germany
,
Tanja Fehm
5  Frauenklinik, Universitätsklinikum Düsseldorf, Düsseldorf, Germany
,
Rüdiger Gaase
12  Gemeinschaftspraxis für Frauenheilkunde, Worms, Germany
,
Ariane Germeyer
13  Frauenklinik, Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg, Germany
,
Kristina Geue
14  Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie, Universitätsklinikum Leipzig, Leipzig, Germany
,
Pirus Ghadjar
15  Radioonkologie und Strahlentherapie, Charité Berlin, Berlin, Germany
,
Maren Goeckenjan
16  Frauenklinik, Universitätsklinikum Dresden, Dresden, Germany
,
Martin Götte
3  Frauenklinik, Universitätsklinikum Münster, Münster, Germany
,
Dagmar Guth
17  Praxis für Frauenheilkunde Plauen, Plauen, Germany
,
Berthold P. Hauffa
18  Kinderendokrinologie, Universitätsklinikum Essen, Essen, Germany
,
Ute Hehr
19  Zentrum für Humangenetik, Universitätsklinikum Regensburg, Regensburg, Germany
,
Franc Hetzer
20  Chirurgisches Departement, Spital Linth, Uznach, Switzerland
,
Jens Hirchenhain
5  Frauenklinik, Universitätsklinikum Düsseldorf, Düsseldorf, Germany
,
Wilfried Hoffmann
21  Hamm-Kliniken GmbH Badenweiler, Badweiler, Germany
,
Beate Hornemann
22  Universitäts KrebsCentrum UCC Dresden, Dresden, Germany
,
Andreas Jantke
23  Kinderwunsch Ärzte Berlin, Berlin, Germany
,
Heribert Kentenich
24  Fertility Center Berlin, Berlin, Germany
,
Ludwig Kiesel
16  Frauenklinik, Universitätsklinikum Dresden, Dresden, Germany
,
Frank-Michael Köhn
25  Andrologicum München, München, Germany
,
Matthias Korell
26  Frauenklinik, Johanna Etienne Klinikum Neuss, Neuss, Germany
,
Sigurd Lax
27  Institut für Pathologie, LKH Graz Süd-West, Graz, Austria
,
Jana Liebenthron
28  Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin, Universitätsklinikum Bonn, Bonn, Germany
,
Michael Lux
1  Frauenklinik, Universitätsklinikum Erlangen, Friedrich-Alexander Universität Erlangen-Nürnberg, Erlangen, Germany
,
Julia Meißner
29  Hämatologie, Onkologie und Rheumatologie, Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg, Germany
,
Oliver Micke
30  Strahlentherapie und Radioonkologie, Franziskus Hospital Bielefeld, Bielefeld, Germany
,
Najib Nassar
31  Praxis für Frauenheilkunde, Essen, Germany
,
Frank Nawroth
32  Facharzt-Zentrum für Kinderwunsch, Pränatale Medizin, Endokrinologie und Osteologie, amedes MVZ Hamburg GmbH, Hamburg, Germany
,
Verena Nordhoff
2  Centrum für Reproduktionsmedizin und Andrologie, Universitätsklinik Münster, Münster, Germany
,
Falk Ochsendorf
33  Andrologie, Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universitätsklinikum Frankfurt, Frankfurt, Germany
,
Patricia G. Oppelt
1  Frauenklinik, Universitätsklinikum Erlangen, Friedrich-Alexander Universität Erlangen-Nürnberg, Erlangen, Germany
,
Jörg Pelz
34  Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Würzburg, Würzburg, Germany
,
Beate Rau
35  Onkologische Chirurgie, Charité Berlin, Berlin, Germany
,
Nicole Reisch
36  Endokrinologie, Universitätsklinikum München, München, Germany
,
Dorothea Riesenbeck
37  Praxis für Strahlentherapie, Recklinghausen, Germany
,
Stefan Schlatt
2  Centrum für Reproduktionsmedizin und Andrologie, Universitätsklinik Münster, Münster, Germany
,
Annekathrin Sender
14  Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie, Universitätsklinikum Leipzig, Leipzig, Germany
,
Roxana Schwab
38  Frauenklinik, Universitätsklinikum Mainz, Mainz, Germany
,
Friederike Siedentopf
39  Brustzentrum, Martin-Luther-Krankenhaus, Paul Gerhardt Diakonie, Berlin-Wilmersdorf, Germany
,
Petra Thorn
40  Praxis für psychosoziale Kinderwunschberatung, Paar- und Familientherapie, Mörfelden-Walldorf, Germany
,
Steffen Wagner
41  Frauenärzte Saarbrücken-West, Saarbrücken, Germany
,
Ludwig Wildt
42  Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin, Universitätsklinikum Innsbruck, Innsbruck, Austria
,
Pauline Wimberger
16  Frauenklinik, Universitätsklinikum Dresden, Dresden, Germany
,
Tewes Wischmann
43  Medizinische Psychologie, Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg, Germany
,
Michael von Wolff
44  Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin, Universitäts-Spital Bern, Bern, Switzerland
,
Laura Lotz
1  Frauenklinik, Universitätsklinikum Erlangen, Friedrich-Alexander Universität Erlangen-Nürnberg, Erlangen, Germany
› Author Affiliations
Further Information

Correspondence/Korrespondenzadresse

Prof. Dr. rer. nat. Ralf Dittrich
Frauenklinik
Universitätsklinikum Erlangen
Universitätsstraße 21 – 23
91054 Erlangen

Publication History

received 20 March 2018
revised 15 April 2018

accepted 17 April 2018

Publication Date:
25 June 2018 (online)

 

Zusammenfassung

Ziel Das Ziel dieser offiziellen Leitlinie, die von der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) publiziert und zusammen mit der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) sowie Deutschen Gesellschaft für Reproduktionsmedizin (DGRM) koordiniert wurde, ist es, durch die Evaluation der relevanten Literatur konsensbasierte Handlungsempfehlungen für die Beratung und den Einsatz von fertilitätserhaltenden Maßnahmen bei präpubertären Mädchen und Jungen sowie für Patienten/-innen im reproduktiven Alter zu geben. Im Folgendem werden die Statements und Empfehlungen für Mädchen und Frauen dargestellt. Die Statements und Empfehlungen für Jungen und Männer sind nicht Inhalt dieser Publikation.

Methoden Diese S2k-Leitlinie wurde durch einen strukturierten Konsens von repräsentativen Mitgliedern verschiedener Fachgesellschaften (n = 40) im Auftrag der Leitlinienkommission der DGGG, DGU und DGRM entwickelt.

Empfehlungen Es werden Empfehlungen zur Beratung und dem Einsatz von fertilitätserhaltenden Maßnahmen bei Patientinnen unter Berücksichtigung der Lebensumstände, der geplanten onkologischen Therapie und des individuellen Risikoprofils dargestellt sowie über das Vorgehen bei ausgewählten Tumorentitäten.


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I  Leitlinieninformationen

Leitlinienprogramm der DGGG, OEGGG und SGGG; Informationen dazu am Ende des Artikels.

Zitationsformat

Fertility Preservation for Patients with Malignant Disease. Guideline of the DGGG, DGU and DGRM (S2k-Level, AWMF Registry No. 015/082, November 2017) – Recommendations and Statements for Girls and Women. Geburtsh Frauenheilk 2018; 78: 567–584


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Leitliniendokumente

Die vollständige Langversion mit einer Aufstellung der Interessenkonflikte aller Autoren und eine PDF-Dia-Version für PowerPoint-Präsentationen können auf der Homepage der AWMF eingesehen werden: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-082.html


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Leitliniengruppe

Die folgenden Fachgesellschaften/Arbeitsgemeinschaften/Organisationen/Vereine haben Interesse an der Mitwirkung bei der Erstellung des Leitlinientextes und der Teilnahme an der Konsensuskonferenz bekundet und Vertreter für die Konsensuskonferenz benannt ([Tab. 1]).

Tab. 1 Autoren und Repräsentativität der Leitliniengruppe: Beteiligung der Anwenderzielgruppe.

Autor/in

Mandatsträger/in

DGGG-Arbeitsgemeinschaft (AG)/AWMF/Nicht-AWMF-Fachgesellschaft/Organisation/Verein

Dr. med. Magdalena Balcerek

Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie e. V. (GPOH)

Ramona Beck

Frauenselbsthilfe nach Krebs e. V.

Prof. Dr. med. Matthias W. Beckmann

Experte

Dr. med. Karolin Behringer

Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie (AIO); Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie e. V. (DGHO)

Prof. Dr. med. Anja Borgmann-Staudt

Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin e. V. (DGKJ); Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie e. V. (GPOH)

Dr. rer. nat. Dunja M. Baston-Büst

Deutsche Gesellschaft für Reproduktionsmedizin e. V. (DGRM)

Dr. med. Wolfgang Cremer

Berufsverband der Frauenärzte e. V. (BVF)

Dr. med. Christian Denzer

Deutsche Gesellschaft für Kinderendokrinologie und -diabetologie e. V. (DGKED)

PD Dr. med. Thorsten Diemer

Deutsche Gesellschaft für Urologie e. V. (DGU)

Prof. Dr. rer. nat. Ralf Dittrich

Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. (DGGG)

Dipl.-Psych. Dr. phil. Almut Dorn

Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde e. V. (DGPPN)

Prof. Dr. med. Tanja Fehm

Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e. V. (AGO)

Dr. med. Rüdiger Gaase

Berufsverband der Frauenärzte e. V. (BVF)

Prof. Dr. med. Ariane Germeyer

Deutsche Gesellschaft für Gynäkologische Endokrinologie und Fortpflanzungsmedizin e. V. (DGGEF)

Dr. rer. med. Kristina Geue

Arbeitsgemeinschaft für Psychoonkologie e. V. (PSO)

PD Dr. med. Pirus Ghadjar

Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie e. V. (DEGRO)

Dr. med. Maren Goeckenjan

Deutsche Gesellschaft für Gynäkologische Endokrinologie und Fortpflanzungsmedizin e. V. (DGGEF)

Prof. Dr. rer. nat. Martin Götte

Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie e. V. (DGE)

Dr. med. Dagmar Guth

Berufsverband Niedergelassener Gynäkologischer Onkologen in Deutschland e. V. (BNGO)

Prof. Dr. med. Berthold P. Hauffa

Deutsche Gesellschaft für Kinderendokrinologie und -diabetologie e. V. (DGKED)

Prof. Dr. med. Ute Hehr

Deutsche Gesellschaft für Humangenetik e. V. (GfH)

Prof. Dr. med. Franc Hetzer

Deutsche Gesellschaft für Koloproktologie e. V. (DGK)

Dr. rer. nat. Jens Hirchenhain

Arbeitsgemeinschaft Reproduktionsbiologie des Menschen e. V. (AGRBM)

Dr. med. Wilfried Hoffmann

Arbeitsgemeinschaft Supportive Maßnahmen in der Onkologie, Rehabilitation und Sozialmedizin e. V. (ASORS)

Dipl.-Psych. Beate Hornemann

Arbeitsgemeinschaft für Psychoonkologie e. V. (PSO)

Dr. med. Andreas Jantke

Bundesverband Reproduktionsmedizinischer Zentren Deutschland e. V. (BRZ)

Prof. Dr. med. Heribert Kentenich

Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe e. V. (DGPFG)

Prof. Dr. med. Frank-Michael Köhn

Deutsche Gesellschaft für Andrologie e. V. (DGA); Deutsche Gesellschaft für Sexualmedizin, Sexualtherapie und Sexualwissenschaft e. V. (DGSMTW)

Prof. Dr. med. Ludwig Kiesel

Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie e. V. (DGE)

Prof. Dr. med. Sabine Kliesch

Deutsche Gesellschaft für Urologie e. V. (DGU); Arbeitsgemeinschaft Urologische Onkologie e. V. (AUO)

Prof. Dr. med. Matthias Korell

Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Endoskopie e. V. (AGE)

Prof. Prim. Dr. Sigurd Lax

Deutsche Gesellschaft für Pathologie e. V. (DGP); Bundesverband Deutscher Pathologen e.V (BVDP)

Dr. rer. nat. Jana Liebenthron

Fertiprotekt Netzwerk e. V.

Dr. med. Laura Lotz

Leitliniensekretärin

Prof. Dr. med. Michael Lux

Deutsche Gesellschaft für Senologie e. V. (DGS)

Dr. med. Julia Meißner

Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie (AIO); Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie e. V. (DGHO)

Prof. Dr. med. Oliver Micke

AG PRIo der DKG

Najib Nassar

Bundesverband Reproduktionsmedizinischer Zentren Deutschland e. V. (BRZ)

Prof. Dr. med. Frank Nawroth

Fertiprotekt Netzwerk e. V.

PD Dr. rer. nat. Verena Nordhoff

Arbeitsgemeinschaft Reproduktionsbiologie des Menschen e. V. (AGRBM)

Prof. Dr. med. Falk Ochsendorf

Deutsche Dermatologische Gesellschaft e. V. (DDG)

PD Dr. Patricia G. Oppelt

Arbeitsgemeinschaft Kinder- und Jugendgynäkologie e. V. (AG)

Prof. Dr. med. Jörg Pelz

Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie e. V. (DGAV)

Prof. Dr. med. Beate Rau

Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie e. V. (DGAV)

PD Dr. med. Nicole Reisch

Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin e. V. (DGIM)

Dr. med. Dorothea Riesenbeck

Arbeitsgemeinschaft Supportive Maßnahmen in der Onkologie, Rehabilitation und Sozialmedizin (ASORS); Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie e. V. (DEGRO)

Prof. Dr. rer. nat. Stefan Schlatt

Klinische Forschergruppe für Reproduktionsmedizin e. V.

PD Dr. Andreas Schüring

Deutsche Gesellschaft für Reproduktionsmedizin e. V. (DGRM)

Dr. med. Roxana Schwab

Experte

Dip.-Psych. Annekathrin Sender

Experte

PD Dr. med. Friederike Siedentopf

Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe e. V. (DGPFG)

Dr. phil. Petra Thorn

Beratungsnetzwerk Kinderwunsch Deutschland e. V. (BKiD)

Dr. med. Steffen Wagner

Berufsverband Niedergelassener Gynäkologischer Onkologen in Deutschland e. V. (BNGO)

Prof. Dr. med. Ludwig Wildt

Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie e. V. (DGE); Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. (OEGGG)

Prof. Dr. med. Pauline Wimberger

Experte

PD Dr. sc. hum. Tewes Wischmann, Dipl.-Psych.

Beratungsnetzwerk Kinderwunsch Deutschland e. V. (BKiD)

Prof. Dr. med. Michael von Wolff

Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG)


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Verwendete Abkürzungen

ABVD: Docorubicin, Bleomyccin, Vinblastin, Dacarbazin
AC: Doxorubicin, Cyclophosphamid
ALL: akute lymphatische Leukämie
AMH: Anti-Müller-Hormon
AML: akute myeloplastische Leukämie
ART: Assisted Reproductive Technologies
BEACOPP: Bleomycin, Etoposid, Doxorubicin, Cyclophophamid, Vincristin, Procarbazin, Prednison
BOT: Borderlinetumor
CAF: Cyclophosphamid, Adriamycin, Fluorouracil
CEF: Cyclophosphamid, Epirubicin, 5-Flourouracil
ChlVPP/EVA hybrid COPP: Chlorambucil, Vinblastin, Procarbazin, Prednison/
Etoposid, Vincristin, Doxorubicin
CHOP: Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin, Prednisolon
CMF: Cyclophosphamid, Methotrexat, 5-Fluorouracil
CML: chronische myeloische Leukämie
CVP: Cyclophosphamid, Vincristin, Prednison
DMSO: Dimethylsulfoxid
EC: Epirubicin, Cyclophosphamid
ESD: effektive sterilisierende Dosis
FOLFOX: Folinsäure (Leucovorin), 5-Fluorouracil, Oxaliplatin
GnRH: Gonadotropin-releasing-Hormon
GnRHa: Gonadotropin-releasing-Hormon-Agonisten
Gy: Gray
HL: Hodgkin-Lymphom
KI: Konfidenzintervall
MVPP: Mustin, Vinblastin, Procarbazin, Prednisolon
NHL: Non-Hodgkin-Lymphom
OR: Odds Ratio
POI: prämature Ovarialinsuffizienz
RR: relatives Risiko
SZT: Stammzelltransplantation
TAC: Paclitaxel (Taxol), Doxorubicin (Adriamycin), Cyclophosphamid
 


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II  Leitlinienverwendung

Fragestellung und Ziele

Die Zielorientierung der Leitlinie beinhaltet Handlungsempfehlung für die Beratung und Anwendung von fertilitätserhaltenden Maßnahmen bei Präpubertären und Patienten/-innen im reproduktiven Alter unter Berücksichtigung ihrer Lebensumstände und ihres Risikoprofils. Hierdurch soll die Erfüllung des Kinderwunsches nach überstandener onkologischer Therapie und die Lebensqualität der Patienten/-innen erhöht werden.


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Versorgungsbereich

  • ambulanter Versorgungssektor

  • stationärer Versorgungssektor

  • teilstationäre Versorgungssektoren


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Patienten/innen-Zielgruppe

Die Leitlinie richtet sich an alle Präpubertären und Patienten/-innen im reproduktiven Alter, die sich aufgrund einer malignen Erkrankung einer gonadotoxischen Behandlung unterziehen müssen.


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Anwenderzielgruppe/Adressaten

Diese Leitlinie richtet sich an alle Ärzte und Angehörige von Berufsgruppen, die mit der Versorgung von Patientinnen und Patienten, die einer gonadotoxischen Therapie bedürfen, befasst sind.

Hier sind vor allem zu nennen: Gynäkologen, Reproduktionsmediziner, Andrologen, Urologen, Onkologen, Radioonkologen, Allgemeinmediziner, Pädiater, Pathologen, Psychoonkologen.


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Verabschiedung und Gültigkeitsdauer

Diese Leitlinie besitzt eine Gültigkeitsdauer vom 01.11.2017 bis 31.10.2020. Diese Dauer ist aufgrund der inhaltlichen Zusammenhänge geschätzt. Bei wichtigen Änderungen der Evidenz werden auch vor dem Ablauf dieser Frist Ergänzungen (Amendments) der Leitlinie nach methodischer Absicherung über die AWMF publiziert.


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III  Methodik

Grundlagen

Die Methodik zur Erstellung dieser Leitlinie wird durch die Vergabe der Stufenklassifikation vorgegeben. Das AWMF-Regelwerk (Version 1.0) gibt entsprechende Regelungen vor. Es wird zwischen der niedrigsten Stufe (S1), der mittleren Stufe (S2) und der höchsten Stufe (S3) unterschieden. Die niedrigste Klasse definiert sich durch eine Zusammenstellung von Handlungsempfehlungen, erstellt durch eine nicht repräsentative Expertengruppe. Im Jahr 2004 wurde die Stufe S2 in die systematische evidenzrecherchebasierte (S2e) oder strukturelle konsensbasierte Unterstufe (S2k) gegliedert. In der höchsten Stufe S3 vereinigen sich beide Verfahren.

Diese Leitlinie entspricht der Stufe: S2k


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Empfehlungsgraduierung

Während mit der Darlegung der Qualität der Evidenz (Evidenzstärke) die Belastbarkeit der publizierten Daten und damit das Ausmaß an Sicherheit/Unsicherheit des Wissens ausgedrückt wird, ist die Darlegung der Empfehlungsgrade Ausdruck des Ergebnisses der Abwägung erwünschter und unerwünschter Konsequenzen alternativer Vorgehensweisen.

Die Evidenzgraduierung und Empfehlungsgraduierung einer Leitlinie auf S2k-Niveau ist nicht vorgesehen. Es werden die einzelnen Empfehlungen nur sprachlich – nicht symbolisch – unterschieden. Die gewählte Formulierung des Empfehlungsgrades sollte im Hintergrundtext erläutert werden ([Tab. 2]).

Tab. 2 Graduierung von Empfehlungen.

Beschreibung der Verbindlichkeit

Ausdruck

starke Empfehlung mit hoher Verbindlichkeit

soll/soll nicht

einfache Empfehlung mit mittlerer Verbindlichkeit

sollte/sollte nicht

offene Empfehlung mit geringer Verbindlichkeit

kann/kann nicht


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Statements

Sollten fachliche Aussagen nicht als Handlungsempfehlungen, sondern als einfache Darlegung Bestandteil dieser Leitlinie sein, werden diese als „Statements“ bezeichnet. Bei diesen Statements ist die Angabe von Evidenzgraden nicht möglich.


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Konsensusfindung und Konsensusstärke

Im Rahmen einer strukturellen Konsensusfindung (S2k/S3-Niveau) stimmen die berechtigten Teilnehmer der Sitzung die ausformulierten Statements und Empfehlungen ab. Hierbei kann es zu signifikanten Änderungen von Formulierungen etc. kommen. Abschließend wird abhängig von der Anzahl der Teilnehmer eine Stärke des Konsensus ermittelt ([Tab. 3]).

Tab. 3 Einteilung zur Zustimmung der Konsensusbildung.

Symbolik

Konsensusstärke

prozentuale Übereinstimmung

+++

starker Konsens

Zustimmung von > 95% der Teilnehmer

++

Konsens

Zustimmung von > 75 – 95% der Teilnehmer

+

mehrheitliche Zustimmung

Zustimmung von > 50 – 75% der Teilnehmer

kein Konsens

Zustimmung von < 50% der Teilnehmer


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Expertenkonsens

Wie der Name bereits ausdrückt, sind hier Konsensusentscheidungen speziell für Empfehlungen/Statements ohne vorige systemische Literaturrecherche (S2k) oder aufgrund von fehlender Evidenzen (S2e/S3) gemeint. Der zu benutzende Expertenkonsens (EK) ist gleichbedeutend mit den Begrifflichkeiten aus anderen Leitlinien wie „Good Clinical Practice“ (GCP) oder „klinischer Konsensuspunkt“ (KKP). Die Empfehlungsstärke graduiert sich gleichermaßen wie bereits im Kapitel Empfehlungsgraduierung beschrieben ohne die Benutzung der aufgezeigten Symbolik, sondern rein semantisch („soll“/„soll nicht“ bzw. „sollte“/„sollte nicht“ oder „kann“/„kann nicht“).


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IV  Leitlinie

Im Folgenden werden die Statements und Empfehlungen für Mädchen und Frauen dargestellt.

1  Einleitung in die Thematik Fertilitätsprotektion bei onkologischen Erkrankungen

1.2  Bedeutung und Problematik der Fertilitätsprotektion bei Krebs

Onkologische Therapien führen häufig zu einer partiellen oder kompletten Schädigung der Gonadenfunktion bei beiden Geschlechtern mit dem möglichen Einhergehen eines Verlustes der Keimzellen. Unter dem Eindruck einer lebensbedrohenden Erkrankung scheint für Nichtbetroffene die Thematik der späteren Fruchtbarkeit unbedeutend. Für viele Patienten/-innen selbst stellt jedoch die vorzeitige ovarielle Insuffizienz oder die Zeugungsunfähigkeit sowohl für die Betroffenen als auch für ihre Partner eine sehr belastende Situation dar [2], [3].

Konsensbasierte Empfehlung 1.E1

Expertenkonsens

Konsensusstärke ++

Die Einschätzung des Risikos einer möglichen Unfruchtbarkeit und die Auswahl der Methode(n) des Fertilitätserhaltes sollen interdisziplinär und rechtzeitig vor der onkologischen Therapie mit dem/der Patienten/-in besprochen werden.

Konsensbasiertes Statement 1.S1

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Die Beratung über Konzepte zum Erhalt der Fertilität soll unter Berücksichtigung der Lebensumstände, der empfohlenen onkologischen Therapien und des individuellen Risikoprofils ein integraler Bestandteil onkologischer Behandlungen von Patientinnen und Patienten sein.


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2  Ursachen der Gonadotoxizität bei Frauen

2.1  Schädigungen der Gonaden durch die operative Therapie

Je nach Radikalität der operativen Maßnahme kommt es bei gynäkologisch onkologischen Erkrankungen durch komplette oder teilweise Entfernung des Uterus und/oder der Ovarien zur Sterilität. Auf das fertilitätserhaltende operative Vorgehen wird bei den einzelnen Tumorentitäten im Kapitel 4.1 der Langversion der Leitlinie eingegangen.


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2.2  Gonadotoxizität durch Chemotherapie

Die gonadale Toxizität der einzelnen Chemotherapeutika hängt von deren Wirkmechanismus, der Dosierung, der Therapiedauer, der Applikationsform, der Begleitbehandlung wie eine simultane Radiotherapie oder eine ovardestruierende Operation, dem Alter der Patientin und der individuellen Disposition ab ([Tab. 4]).

Tab. 4 Ovartoxische Wirkung verschiedener Chemotherapeutika (modifiziert nach [4], [5]).

Risiko

Regime/Substanz

hohes Risiko (> 80%iges Risiko für eine permanente Amenorrhö)

  • CMF, CEF, CAF, TAC × 6 bei Frauen ≥ 40 Jahre

  • Konditionierung für Stammzelltransplantation (insbesondere alkylanzienbasierte myeloablative Konditionierung mit Busulfan, Cyclophosphamid, Melphalan)

  • BEACOPP × 6 – 8 bei Frauen > 35 Jahre

intermediäres Risiko (40 – 60%iges Risiko für eine permanente Amenorrhö)

  • CMF, CEF, CAF, TAC × 6 bei Frauen 30 – 39 Jahre

  • AC × 4 bei Frauen ≥ 40 Jahre

  • AC oder EC × 4 → Taxan

  • BEACOPP × 6 – 8 bei Frauen 25 – 35 Jahre

  • CHOP × 6 bei Frauen ≥ 35 Jahre

  • knochen- und weichteilsarkomtypische Therapie

niedriges Risiko (< 20%iges Risiko für eine permanente Amenorrhö)

  • CMF, CEF, CAF, TAC × 6 bei Frauen ≤ 30 Jahre

  • AC × 4 bei Frauen ≤ 40 Jahre

  • BEACOPP × 6 – 8 bei Frauen < 25 Jahre

  • ABVD × 2 – 4

  • CHOP × 6 bei Frauen < 35 Jahre

  • CVP

  • AML-typische Therapie (Anthrazyklin/
    Cytarabin)

  • ALL-typische Therapie (multi-agent)

  • FOLFOX bei Frauen ≤ 40 Jahre

sehr niedriges oder kein Risiko für eine permanente Amenorrhö

  • Methotrexat

  • Fluorouracil

  • Vincristin

Konsensbasiertes Statement 2.E2

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Frauen, die Chemotherapeutika mit potenziell gonadotoxischer Dosis erhalten, sollen über das Risiko einer Ovarialinsuffizienz und fertilitätserhaltende Maßnahmen aufgeklärt werden.

Konsensbasiertes Statement 2.S3

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Die negative Auswirkung der Gonadentoxizität von Chemotherapien steigt mit dem Alter der Patientin an. Nicht alle Patienten einer Altersgruppe mit einem definierten Therapieschema entwickeln die gleiche Fertilitätsstörung.


#

2.3  Gonadotoxizität durch Strahlentherapie

2.3.1  Strahlenschäden am Ovar

([Tab. 5])

Tab. 5 Radiotoxizität und Ovarialinsuffizienz (modifiziert nach [6]).

effektive sterilisierende Dosis (ESD)

ovarielle Strahlendosis (Gy)

keine relevanten Effekt

0,6

keine relevanten Effekte mit < 40 Jahren

1,5

0 Jahre

20,3

10 Jahre

18,4

20 Jahre

16,5

30 Jahre

14,3

40 Jahre

6

Konsensbasiertes Statement 2.S4

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Frauen können abhängig von Strahlendosis, Alter bei Exposition und bestrahltem Volumen der Ovarien eine Ovarialinsuffizienz erleiden.

Konsensbasierte Empfehlung 2.E3

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Patientinnen mit einer Strahlentherapie unter Einschluss der anatomischen Lage der Ovarien sollen über das Risiko der Ovarialschädigung aufgeklärt und auf die Möglichkeit fertilitätserhaltender Maßnahmen hingewiesen werden.


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2.3.2  Strahlenschaden an den Tuben

An den Tuben können radiogene Veränderungen ebenfalls zu einem Funktionsverlust und einer dadurch eingeschränkten Fertilität führen. Extrauteringraviditäten und Folgekomplikationen sind auch bei erhaltener Funktion von Ovarien und Uterus möglich. Für die Tuben sind keine Toleranzdosen bekannt.


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2.3.3  Strahlenschäden am Uterus

Anders als die Chemotherapie kann eine Radiotherapie neben den Ovarien auch die Funktion des Uterus beeinflussen. Auch hier sind die Effekte dosisabhängig; eine Dosis-Wirkungs-Beziehung ist noch nicht eindeutig definiert [7].

Konsensbasiertes Statement 2.S5

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Die Bestrahlung des Uterus kann zur uterinen und tubaren Sterilität und zu erhöhten Schwangerschaftsrisiken wie Frühgeburtlichkeit, Aborten und erniedrigtem Geburtsgewicht der Kinder führen.


#

2.3.4  Strahlenschäden der hypothalamisch-/hypophysären Achse

Konsensbasierte Empfehlung 2.E4

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Bei der Bestrahlung der Kopfregion sollen Patientinnen über das Risiko der Schädigung an der hypothalamisch/hypophysären Achse und dessen Konsequenzen aufgeklärt werden.


#
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2.4  Gonadotoxizität durch Immuntherapie oder zielgerichtete Therapien

Konsensbasierte Empfehlung 2.E5

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Frauen, die eine Therapie mit Bevacizumab erhalten, sollten über das Risiko einer Ovarialinsuffizienz und fertilitätserhaltende Maßnahmen aufgeklärt werden.

Konsensbasierte Empfehlung 2.E2

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Patientinnen, die Immuntherapien oder zielgerichtete Therapien erhalten, sollten über das unklare Risiko einer Ovarialinsuffizienz und fertilitätserhaltende Maßnahmen aufgeklärt werden.


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2.5  Gonadotoxizität durch endokrine Therapien

Konsensbasiertes Statement 2.S6

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Zur Gonadotoxizität von Tamoxifen liegen begrenzte und inkonsistente Daten vor, zu möglichen Effekten von Aromatasehemmern in Kombination mit GnRH-Agonisten liegen keine Daten vor. Eine gonadotoxische Wirkung ist nicht wahrscheinlich.

Konsensbasiertes Statement 2.S7

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Der wichtigste fertilitätsmindernde Einfluss einer endokrinen Therapie beim Mammakarzinom besteht in der Dauer der Behandlung, welche die Erfüllung des Kinderwunsches in eine Lebensphase mit reduzierter ovarieller Reserve verschiebt.

Konsensbasierte Empfehlung 2.E7

Expertenkonsens

Konsensusstärke ++

Bei einer alleinigen endokrinen Therapie (5 – 10 Jahre) des Mammakarzinoms sollten fertilitätsprotektive Maßnahmen wie Kryokonservierung von fertilisierten und/oder unfertilisierten Oozyten bzw. Ovargewebe diskutiert werden.

Konsensbasierte Empfehlung 2.E8

Expertenkonsens

Konsensusstärke ++

Die Verschiebung oder Unterbrechung einer endokrinen Therapie kann diskutiert werden, um eine frühzeitige Verwirklichung des Kinderwunsches zu ermöglichen.


#
#

4  Methoden der Fertilitätsprotektion bei Mädchen und Frauen

([Abb. 1] und [2])

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Abb. 1 Flussdiagramm zum allgemeinen Vorgehen bei Fertilitätserhaltung vor einer gonadotoxischen Therapie bei postmenarchalen Mädchen und Frauen.
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Abb. 2 Fertilitätsprotektive Maßnahmen für Frauen in Abhängigkeit von der onkologischen Therapie und dem verfügbaren Zeitfenster (modifiziert nach [1]).

4.1  Organerhaltende Operationsverfahren

Für die Behandlung von Patientinnen mit malignen Ovarialtumoren, Zervixkarzinomen und Endometriumkarzinomen existieren S3-Leitlinien. Um keine Diskrepanzen zwischen den Leitlinien zu haben, wurde zwischen den Leitlinienkoordinatoren der S3-Leitlinien und den Koordinatoren der S2k-Leitlinie Fertilitätserhalt übereinstimmend beschlossen, die entsprechenden Statements, Empfehlungen und Hintergrundtexte aus den S3-Leitlinien in die S2k-Leitlinie zu übernehmen. Die entsprechenden Empfehlungen und Statements können der Langversion der Leitlinie entnommen werden.


#

4.2  Ovariopexie und Gonadenschutz bei Bestrahlung

Konsensbasiertes Statement 4.S25

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Durch Transposition der Ovarien aus dem Bestrahlungsfeld kann das Risiko für radiogene Ovarialinsuffizienz reduziert werden.

Konsensbasierte Empfehlung 4.E33

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Bei einer Radiatio/Radiochemotherapie des kleinen Beckens soll eine Ovariopexie zur Erhaltung der ovariellen Funktion diskutiert werden.

Konsensbasiertes Statement 4.S36

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Bei einer Ovariopexie kann eine gleichzeitige Entnahme von Ovarialgewebe zur Kryokonservierung erfolgen.


#

4.3  GnRH-Agonisten

Konsensbasiertes Statement 4.S47

Expertenkonsens

Konsensusstärke ++

GnRH-Agonisten sind als alleinige Option zur Fertilitätsprotektion aufgrund der widersprüchlichen Studienlage nicht ausreichend.

Konsensbasiertes Statement 4.S58

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Der Nutzen einer GnRH-Agonisten-Gabe kann derzeit aufgrund widersprüchlicher Studienergebnisse nicht beurteilt werden.

Konsensbasierte Empfehlung 4.E34

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

GnRH-Agonisten können als fertilitätsprotektive Maßnahme nach ausführlicher Aufklärung in Abhängigkeit von der zugrunde liegenden Tumorentität angeboten werden.


#

4.4  Kryokonservierung von fertilisierten oder unfertilisierten Oozyten

Konsensbasiertes Statement 4.S19

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Die Kryokonservierung von befruchteten und unbefruchteten Eizellen sind etablierte, reproduktionsmedizinische Techniken, die vor einer gonadotoxischen Therapie angewendet werden können.

4.4.1  Kontrollierte Stimulation der Ovarien bei Krebspatientinnen zur Eizellgewinnung

Konsensbasiertes Statement 4.S20

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Bei der ovariellen Stimulation im Rahmen der Fertilitätsprotektion sollte ein Protokoll mit dem möglich niedrigsten Risiko für ein ovarielles Überstimulationssyndrom verwendet werden.


#

4.4.2  Kryokonservierung von unfertilisierten Oozyten

([Tab. 6])

Tab. 6 Outcome unbefruchteter Oozyten nach Slow Freezing oder Vitrifikation (modifiziert nach [8] und [9]).

Slow Freezing

Vitrifikation

Überlebensrate pro unbefruchteter Oozyte nach Kryokonservierung/
Auftauen

45 – 67%

80 – 90%

Fertilisierungsrate pro unbefruchteter Oozyte nach Kryokonservierung/
Auftauen

54 – 68%

76 – 83%

klinische Schwangerschaftsrate/Transfer

11,6%

44,9% (p = 0,002)

Fehlbildungsrate

0,5%

1,3%

Konsensbasiertes Statement 4.S21

Expertenkonsens

Konsensusstärke ++

Die Kryokonservierung von unfertilisierten Oozyten weist keine erkennbar erhöhte Rate an Fehlbildungen oder Entwicklungsdefiziten der Kinder im Vergleich zur Kryokonservierung von fertilisierten Oozyten auf.


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4.4.3  Kryokonservierung von fertilisierten Oozyten

([Tab. 7] und [8])

Tab. 7 Überlebensrate und Entwicklung von Embryonen nach Slow Freezing oder Vitrifikation (offen/geschlossen) (mod. nach [10]).

Slow Freezing

Vitrifikation (offen/geschlossen)

* p < 0,001

Überlebensrate pro Embryo nach Kryokonservierung/Auftauen

63,8%

89,4%*/87,6%*

intakte Morphologie aller Blastomere pro Embryo nach Kryokonservierung/Auftauen

44,3%

80,1%*/76,1%*

Tab. 8 Schwangerschaftsoutcome von Blastozysten nach Slow Freezing oder Vitrifikation (mod. nach [11] und [8]).

Slow Freezing

Vitrifikation

* p = signifikant, ** ARR: 1,38, 95%-KI: 1,32–1,45, *** ARR: 1,41, 95%-KI: 1,34–1,49

transferierte Blastozysten pro Kryokonservierung/Auftauen

71,4%

84,5%*

klinische Schwangerschaftsrate pro transferierte Blastozyste

23,8%

32,7%**

Lebendgeburtrate pro transferierte Blastozyste

17,7%

24,8%***

Konsensbasierte Empfehlung 4.E35

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Selbst bei bestehender Partnerschaft soll zusätzlich das Einfrieren von unfertilisierten Oozyten angeboten werden.


#
#

4.5  Kryokonservierung von Ovarialgewebe

Konsensbasiertes Statement 4.S22

Expertenkonsens

Konsensusstärke ++

Die Kryokonservierung von Ovarialgewebe ist eine etablierte Methode, um die Fertilität nach der Behandlung der Krebserkrankung wiederherzustellen.

Konsensbasiertes Statement 4.S23

Expertenkonsens

Konsensusstärke ++

Die Kryokonservierung von ovariellem Gewebe kann unabhängig vom Zyklus erfolgen und führt zu keiner relevanten Verzögerung der onkologischen Therapie.

4.5.1  Entnahme und Transport des ovariellen Gewebes

Konsensbasierte Empfehlung 4.E36

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Der Transport des entnommenen Gewebes soll gekühlt (4 – 8 °C) in ein für die Kryokonservierung spezialisiertes Zentrum erfolgen. Das Gewebe soll zeitnah, bis maximal 24 Stunden nach Entnahme, verarbeitet werden.


#

4.5.2  Kryokonservierung des entnommenen Gewebes

Bei der Kryokonservierung von Ovarialgewebe wird aufgrund der höheren Effektivität in der Routine aktuell das „slow-freezing“-Verfahren empfohlen [12], [13], [14].


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4.5.3  Transplantation des Gewebes

Konsensbasierte Empfehlung 4.E37

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Die Transplantation des ovariellen Gewebes soll orthotop, d. h. auf bzw. in das Ovar oder retroperitoneal ovarnah erfolgen.

Konsensbasierte Empfehlung 4.E38

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Bei der Transplantation von Ovargewebe soll eine Fertilitätsbeurteilung (tubare, uterine und extrauterine Faktoren) und ggf. Korrektur erfolgen.


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4.5.4  Risiko für ein Wiederauftreten der Tumorerkrankung nach Retransplantation

([Tab. 9])

Tab. 9 Risiko einer ovariellen Metastasierung bei verschiedenen Tumorarten (modifiziert nach Dolmans et al. [14] und Bastings et al. [15]).

hohes Risiko

moderates Risiko

geringes Risiko

  • Leukämie

  • Neuroblastom

  • Burkitt-Lymphom

  • Ovarialtumoren

  • Mammakarzinom Stadium IV (lobuläre Subtypen)

  • Darmkrebs

  • Endometriumkarzinom

  • Magenkarzinom

  • Adenokarzinom der Zervix

  • Non-Hodgkin-Lymphom

  • Ewing-Sarkom

  • Mammakarzinom Stadium I – III (duktale Subtypen)

  • squamöses Zervixkarzinom

  • Hodgkin-Lymphom

  • Osteosarkom

  • nongenitales Rhabdomyosarkom

  • Wilms-Tumor

Konsensbasiertes Statement 4.S24

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Das Risiko für ovarielle Metastasen ist für keine Tumorart auszuschließen. Ein erhöhtes Risiko wurde bisher für Leukämien, Neuroblastome, Burkitt-Lymphome und maligne Ovarialtumoren nachgewiesen.

Konsensbasierte Empfehlung 4.E39

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Die Patientin soll vor der Entnahme des Gewebes über das mögliche Risiko einer Übertragung maligner Zellen durch die Transplantation von Ovargewebe aufgeklärt werden.


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4.6  Fertilitätserhaltende oder fertilitäts(wieder)herstellende Maßnahmen bei Uterusbestrahlung

Konsensbasierte Empfehlung 4.E40

Expertenkonsens

Konsensusstärke ++

Bei bestehendem Kinderwunsch soll die Dosis am Uterus durch moderne Bestrahlungsplanung und -techniken so gering wie irgend möglich gehalten werden.


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4.7  Kombination fertilitätsprotektiver Maßnahmen

Konsensbasierte Empfehlung 4.E41

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Die Kombination verschiedener fertilitätserhaltender Maßnahmen (z. B. der Kryokonservierung von Eizellen, Kryokonservierung von Ovarialgewebe und/oder der Gabe von GnRH-Agonisten) zur Steigerung der Effektivität soll der Patientin angeboten werden.


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6  Empfehlungen zu ausgewählten Tumorentitäten bei Frauen

6.1  Mammakarzinom

6.1.1  Beratung zur Fertilitätsprotektion bei Mammakarzinom

Konsensbasierte Empfehlung 6.E3

Expertenkonsens

Konsensusstärke ++

Jede fertile Frau mit Mammakarzinom und möglichem Kinderwunsch soll vor einer potenziell gonadotoxischen Therapie zur Ovartoxizität und zu Methoden des Fertilitätserhalts beraten werden.

Konsensbasierte Empfehlung 6.E4

Expertenkonsens

Konsensusstärke ++

Bei metastasiertem Mammakarzinom soll eine fertilitätsprotektive Maßnahme individuell angesprochen und dabei die eingeschränkte Prognose mitberücksichtigt werden.


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6.1.2  Schwangerschaft nach Mammakarzinom

Konsensbasiertes Statement 6.S36

Expertenkonsens

Konsensusstärke ++

Eine Schwangerschaft nach Behandlung eines Mammakarzinoms ist nach retrospektiven Beobachtungsstudien nicht mit einer Verschlechterung der Prognose der Grunderkrankung verbunden.


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6.1.3  Einschränkung der Fertilität durch die Chemotherapie bei Mammakarzinom

Übliche Chemotherapieschemata bei Mammakarzinom der jungen Frau sind anthrazyklin- und taxanbasierte Chemotherapien. Orientierend lässt sich für Anthrazyklin-Taxan-haltige Schemata die Rate für eine persistierende Amenorrhö bei Frauen < 30 Jahre mit 10 – 20% schätzen, während Frauen älter als 30 Jahre in Abhängigkeit vom Alter ein Risiko mit einer Spannweite von 13 – 68% aufweisen [16], [17].


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6.1.4  Einschränkung der Fertilität durch Strahlentherapie

Konsensbasiertes Statement 6.S32

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Die regionale Strahlentherapie beim Mammakarzinom ist nicht mit einer Verringerung der Fertilität verbunden.


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6.1.5  Besonderheiten bezüglich Fertilitätsprotektion bei hormonrezeptorpositivem Mammakarzinom, Einschränkung der Fertilität durch endokrine Therapie

Konsensbasierte Empfehlung 6.E55

Expertenkonsens

Konsensusstärke ++

Zur Erfüllung des Kinderwunsches kann nach Aufklärung über mögliche Risiken eine Unterbrechung der endokrinen Antitumortherapie (nach mind. 2-jähriger Therapie) mit nachfolgender Wiederaufnahme erwogen werden.


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6.1.6  Mögliche Maßnahmen zur Fertilitätsprotektion bei Mammakarzinom

([Tab. 10])

Tab. 10 Retrospektive Studien zu Methoden der Kryokonservierung bei Frauen mit Mammakarzinom.

Autoren

Studie

Anzahl Frauen

Methoden

Land

Lawrenz et al., 2012 [18]

retrospektiv, Single Center

n = 56

Ovarkryokonservierung, GnRHa, hormonelle Stimulation und Kryokonservierung von Eizellen, auch in Kombination

Deutschland

Turan et al., 2013 [19]

retrospektive Kohortenstudie

Single Center

n = 78

hormonelle Stimulation und Kryokonservierung von Eizellen

USA

Sigismondi et al., 2015 [20]

retrospektiv, Single Center

n = 31

Kryokonservierung Ovar, hormonelle Stimulation und Kryokonservierung von Eizellen

Italien

Takae et al., 2015 [21]

retrospektiv, Single Center

n = 27

Kombination Kryokonservierung Ovar und hormonelle Stimulation und Kryokonservierung von Eizellen

Japan

Dahhan et al., 2015 [22]

retrospektiv, Single Center

n = 16

hormonelle Stimulation und Kryokonservierung von Eizellen

Niederlande

Oktay et al., 2015 [23]

retrospektiv, Single Center

n = 131

hormonelle Stimulation mit/ohne Letrozol und Kryokonservierung von Eizellen

USA

Konsensbasiertes Statement 6.S33

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Für die hormonelle Stimulationsbehandlung zur Gewinnung von Eizellen bei geplanter neoadjuvanter Systemtherapie bei Mammakarzinom gibt es zum möglichen Einfluss auf die onkologische Prognose unabhängig vom Hormonrezeptorstatus keine konklusiven Daten.

Konsensbasierte Empfehlung 6.E56

Expertenkonsens

Konsensusstärke ++

Die hormonelle Stimulationsbehandlung zur Eizellgewinnung kann bei hormonrezeptorpositivem Mammakarzinom mit antihormoneller Begleitbehandlung (z. B. Aromatasehemmer oder Tamoxifen) erfolgen.


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6.1.7  GnRH-Agonisten (GnRHa) bei Frauen mit Mammakarzinom

Eine aktuelle systematische Metaanalyse zu GnRHa bei Frauen mit Mammakarzinom [26] beurteilt die Daten von n = 1962 Frauen, davon 541 mit Chemotherapie ohne GnRHa und 521 Frauen mit Chemotherapie und GnRHa [26]. Das Auftreten einer spontanen Menstruation nach Ende der Chemotherapie war mit einer OR von 2,57 (95%-KI 1,65 – 4,01; p < 0,0001) erhöht in der Gruppe mit begleitender GnRHa-Gabe. Die Schwangerschaftsraten unterschieden sich jedoch nicht signifikant. Eine weitere aktuelle Metaanalyse (n = 1231, [27]) zeigte ein deutlich verringertes Risiko für das Auftreten einer prämaturen ovariellen Insuffizienz (OR 0,36; 95%-KI 0,41 – 0,73, p < 0,001) bei begleitender GnRHa-Gabe während Chemotherapie, bei schwach signifikant erhöhter Schwangerschaftsrate mit einer OR von 1,83 (95%-KI 1,02 – 3,28; p = 0,041).


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6.1.8  Verminderte Ovarreserve bei Frauen mit BRCA1-Mutation

Vergleichsstudien verweisen darauf, dass Frauen mit BRCA1-Mutation möglicherweise eine eingeschränkte ovarielle Reserve im Vergleich zu gesunden Frauen aufweisen [24], [25].


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6.2  Ovarial-/Borderlinetumoren

6.2.1  Borderlinetumoren

Konsensbasierte Empfehlung 6.E57

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Nach fertilitätserhaltender Operation eines Ovarial-/Borderlinetumors und unerfülltem Kinderwunsch kann eine hormonelle Stimulation im Rahmen einer Fertilitätsbehandlung nach entsprechender Risikoaufklärung erwogen werden.

Konsensbasierte Empfehlung 6.E58

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Die Kryokonservierung von unbefruchteten und befruchteten Eizellen sollte Frauen vor einer beidseitigen Salpingo-Oophorektomie angeboten werden.

Konsensbasierte Empfehlung 6.E59

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Die Kryokonservierung von Ovarialgewebe kann erwogen werden.


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6.2.2  Ovarialkarzinom

Konsensbasiertes Statement 6.S34

Expertenkonsens

Konsensusstärke ++

Bei Patientinnen mit frühem Ovarialkarzinom (FIGO Ia, G1/G2) ist nach fertilitätserhaltendem Vorgehen und ausführlicher Risikoaufklärung eine Fertilitätsbehandlung möglich.


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6.3  Solide Tumoren

6.3.1  Sarkome

Konsensbasierte Empfehlung 6.E60

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Jede fertile Frau mit Sarkomen und möglichem Kinderwunsch soll vor einer potenziell gonadotoxischen Therapie zur Ovartoxizität und zu Methoden des Fertilitätserhalts beraten werden.

Konsensbasiertes Statement 6.S35

Expertenkonsens

Konsensusstärke ++

Es gibt keine Hinweise, dass eine Schwangerschaft nach der Therapie eines Sarkoms zu einer Verschlechterung der Prognose führt.

Konsensbasiertes Statement 6.S36

Expertenkonsens

Konsensusstärke ++

Die chemotherapeutische Behandlung von Knochen- und Weichteilsarkomen führt altersabhängig zu einer primären Ovarialinsuffizienz.

Konsensbasierte Empfehlung 6.E61

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Patientinnen mit Sarkomen sollte zur Fertilitätsprotektion die Kryokonservierung von Ovargewebe angeboten werden. Das Risiko eines Rezidivs durch Transplantation kann nicht ausgeschlossen werden und muss vor Entnahme des Ovargewebes mit der Patientin besprochen werden.

Konsensbasierte Empfehlung 6.E62

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Nach Eintritt der Pubertät sollte Patientinnen mit Sarkomen über eine Oozyten-Kryokonservierung aufgeklärt werden, wenn sich der Beginn der onkologischen Therapie noch mindestens 2 Wochen verschieben lässt.

Konsensbasierte Empfehlung 6.E63

Expertenkonsens

Konsensusstärke ++

Die Gabe eines GnRH-Agonisten bei Patientinnen mit Sarkomen kann während einer gonadotoxischen Therapie erfolgen.


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6.3.2  Kolorektale Karzinome

Konsensbasierte Empfehlung 6.E64

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Jede fertile Frau mit kolorektalen Karzinomen und möglichem Kinderwunsch soll vor einer potenziell gonadotoxischen Therapie zur Ovartoxizität und zu Methoden des Fertilitätserhalts beraten werden.

Konsensbasiertes Statement 6.S37

Expertenkonsens

Konsensusstärke ++

Eine Schwangerschaft nach einem Rektumkarzinom ist gemäß Fallberichten ohne eine Verschlechterung der onkologischen Prognose möglich.

Konsensbasiertes Statement 6.S38

Expertenkonsens

Konsensusstärke ++

Die chemotherapeutische Behandlung von kolorektalen Karzinomen mit 5-Fluorouracil, Folinsäure und Oxaliplatin weist ein niedriges Risiko für eine Ovarialinsuffizienz auf.

Konsensbasierte Empfehlung 6.E65

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Patientinnen mit kolorektalen Karzinomen sollte zur Fertilitätsprotektion die Kryokonservierung von Ovargewebe angeboten werden. Das Risiko eines Rezidivs durch Transplantation kann nicht ausgeschlossen werden und muss vor Entnahme des Ovargewebes mit der Patientin besprochen werden.

Konsensbasierte Empfehlung 6.E66

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Nach Eintritt der Pubertät sollte Patientinnen mit kolorektalen Karzinomen über eine Oozyten-Kryokonservierung aufgeklärt werden, wenn sich der Beginn der onkologischen Therapie noch mindestens 2 Wochen verschieben lässt.

Konsensbasierte Empfehlung 6.E67

Expertenkonsens

Konsensusstärke ++

Die Gabe eines GnRH-Agonisten bei Patientinnen mit kolorektalen Karzinomen kann während einer gonadotoxischen Therapie erfolgen.


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6.4  Hämatologische Erkrankungen

6.4.1  Lymphome (Hodgkin- und Non-Hodgkin-Lymphome)

Konsensbasiertes Statement 6.S39

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Das Risiko für eine primäre Ovarialinsuffizienz hängt bei Lymphomen von dem verwendeten Chemotherapieprotokoll ab.

Konsensbasierte Empfehlung 6.E68

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Die Kryokonservierung von Ovarialgewebe soll Lymphompatientinnen, bei denen durch die onkologische Therapie ein hohes Risiko für eine prämature Ovarialinsuffizienz zu erwarten ist, zur Fertilitätsprotektion angeboten werden. Das Risiko für Ovarialmetastasen ist für Hodgkin-Lymphome gering, für Non-Hodgkin-Lymphom und für das Burkitt-Lymphom hoch.

Konsensbasierte Empfehlung 6.E69

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Nach Eintritt der Pubertät sollte Patientinnen mit Lymphomen über eine Oozyten-Kryokonservierung aufgeklärt werden, wenn sich der Beginn der onkologischen Therapie noch mindestens 2 Wochen verschieben lässt.

Konsensbasierte Empfehlung 6.E70

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Die Gabe eines GnRH-Agonisten bei Patientinnen mit Lymphomen kann während einer gonadotoxischen Therapie erfolgen. Hierdurch kann eine thrombozytopenische Menorrhagie vermieden werden.


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6.4.2  Leukämien

6.4.2.1  Akute lymphatische Leukämie (ALL)

Konsensbasiertes Statement 6.S40

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Das Risiko für eine Infertilität nach einer ALL-Behandlung hängt von dem verwendeten Protokoll ab. Ein hohes Risiko für eine Infertilität haben Patientinnen mit Konditionierungsprotokoll für eine Stammzelltransplantation. Ein niedriges Risiko haben Patientinnen mit einem konventionellen Protokoll.

Konsensbasiertes Statement 6.S41

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Eine kraniale Bestrahlung im Rahmen der ALL-Behandlung kann dosisabhängig zu einer therapierbaren Beeinträchtigung der hypothalamisch-hypophysären Achse führen.

Konsensbasierte Empfehlung 6.E71

Expertenkonsens

Konsensusstärke ++

Die Kryokonservierung von Ovarialgewebe kann Patientinnen mit ALL zur Fertilitätsprotektion angeboten werden, die ein hohes Risiko für eine POI durch die Therapie haben und bei denen keine Verschiebung der gonadotoxischen Therapie möglich ist.

Konsensbasierte Empfehlung 6.E72

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Das Risiko für ein Wiederauftreten der Tumorerkrankung nach Autotransplantation von Ovarialgewebe bei ALL ist als hoch einzustufen, sodass eine Autotransplantation nicht empfohlen wird.

Konsensbasierte Empfehlung 6.E73

Expertenkonsens

Konsensusstärke ++

Nach Eintritt der Pubertät sollte Patientinnen mit ALL über eine Oozyten-Kryokonservierung aufgeklärt werden, wenn sich der Beginn der onkologischen Therapie noch mindestens 2 Wochen verschieben lässt.

Konsensbasierte Empfehlung 6.E74

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Die Gabe eines GnRH-Agonisten bei Patientinnen mit ALL kann während einer gonadotoxischen Therapie erfolgen. Hierdurch kann eine thrombozytopenische Menorrhagie vermieden werden.


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6.4.2.2  Akute myeloische Leukämie (AML)

Konsensbasiertes Statement 6.S42

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Das Risiko für eine Infertilität nach einer AML-Behandlung hängt von dem verwendeten Protokoll ab. Ein hohes Risiko für eine Infertilität haben Patientinnen mit Konditionierungsprotokoll für eine Stammzelltransplantation. Ein niedriges Risiko haben Patientinnen mit einem konventionellen Protokoll.

Konsensbasierte Empfehlung 6.E75

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Die Kryokonservierung von Ovarialgewebe kann Patientinnen mit AML zur Fertilitätsprotektion angeboten werden, die ein hohes Risiko für eine POI durch die Therapie haben und bei denen keine Verschiebung der gonadotoxischen Therapie möglich ist.

Konsensbasierte Empfehlung 6.E76

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Das Risiko für ein Wiederauftreten der Tumorerkrankung nach Autotransplantation von Ovarialgewebe bei AML ist als hoch einzustufen, sodass eine Autotransplantation nicht empfohlen wird.

Konsensbasierte Empfehlung 6.E77

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Nach Eintritt der Pubertät sollte Patientinnen mit AML über eine Oozyten-Kryokonservierung aufgeklärt werden, wenn sich der Beginn der onkologischen Therapie noch mindestens 2 Wochen verschieben lässt.

Konsensbasierte Empfehlung 6.E78

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Die Gabe eines GnRH-Agonisten bei Patientinnen mit AML kann während einer gonadotoxischen Therapie erfolgen. Hierdurch kann eine thrombozytopenische Menorrhagie vermieden werden.


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6.4.2.3  Chronische myeloische Leukämie (CML)

Konsensbasiertes Statement 6.S43

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Tyrosinkinaseinhibitoren (TKI) haben ein unklares Risiko einer Ovarialinsuffizienz und weisen ein teratogenes Potenzial auf.

Konsensbasierte Empfehlung 6.E79

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Das Risiko für ein Wiederauftreten der Tumorerkrankung nach Autotransplantation von Ovarialgewebe bei CML ist als hoch einzustufen, sodass eine Autotransplantation nicht empfohlen wird.


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6.4.2.4  Stammzelltransplantation

Konsensbasierte Empfehlung 6.E80

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Ein hohes Risiko für eine Infertilität haben Patientinnen mit Konditionierungsprotokoll für eine Stammzelltransplantation. Diese Patientinnen sollen über Methoden des Fertilitätserhalts beraten werden.

Konsensbasierte Empfehlung 6.E81

Expertenkonsens

Konsensusstärke ++

Nach Eintritt der Pubertät sollten Patientinnen vor einer Konditionierung zur Stammzelltransplantation über eine Oozyten-Kryokonservierung aufgeklärt werden, wenn sich der Beginn der onkologischen Therapie noch mindestens 2 Wochen verschieben lässt.

Konsensbasierte Empfehlung 6.E82

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Die Kryokonservierung von Ovarialgewebe kann Patientinnen zur Fertilitätsprotektion vor einer Stammzelltransplantation angeboten werden.


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8  Maligne Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter

Neben etablierten fertilitätsprotektiven Maßnahmen vor und nach Therapie, insbesondere für postpubertäre Jungen und Mädchen, stehen auch experimentelle Maßnahmen, insbesondere bei präpubertären Kindern, zur Verfügung. Folgend aufgelistet sind zu beachtende Hinweise zur Anwendung fertilitätsprotektiver Maßnahmen vor Therapie:

Konsensbasierte Empfehlung 8.E92

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Die Wirksamkeit einer medikamentösen Protektion (z. B. GnRH-Agonisten) im Jugendalter ist bislang noch fraglich. Vor der Pubertät soll eine GnRH-Agonisten-Behandlung nicht stattfinden.

Konsensbasierte Empfehlung 8.E93

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Die Ovariopexie soll in Abhängigkeit von der zu erwartenden Strahlendosis am Ovar in der Tumorkonferenz besprochen werden. Die Empfehlung soll mit der Patientin und der Familie besprochen werden.

Konsensbasierte Empfehlung 8.E94

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Postpubertär kann nach Stimulationsbehandlung eine Kryokonservierung von Oozyten erfolgen. Dies soll vor Therapiebeginn stattfinden, wenn dieser um 2 Wochen verschoben werden kann.

Konsensbasierte Empfehlung 8.E95

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Die Indikation zur Kryokonservierung von Ovarialgewebe bei prä- und peripubertären Mädchen ist derzeit unklar. Sie erfordert eine individuelle Abwägung von der Art der Therapie und der gonadotoxischen Dosis.

Konsensbasierte Empfehlung 8.E96

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Eine Kryokonservierung von Spermien nach der Pubertät (Ejakulation, Elektrostimulation, Hodenbiopsie mit testikulärer Spermienextraktion [TESE]) sowie die Kryokonservierung von Hodengewebe als Fertilitätsreserve für spätere Maßnahmen der assistierten Reproduktion sind möglich. Der Patient und die Familie sollen über diese Optionen aufgeklärt werden.

Konsensbasiertes Statement 8.S48

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Die Kryokonservierung von immaturem Hodengewebe vor der Pubertät, welches mittels Biopsie entnommen wird, ist noch ein experimenteller Ansatz. Die erforderliche, anschließende Spermienreifung aus den spermatogonialen Stammzellen ist beim Menschen aktuell noch nicht möglich. Bei Transplantation des kryokonservierten Gewebes besteht die Gefahr der Transplantation von malignen Zellen.


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9  Psychologische und ethische Aspekte des Fertilitätserhalts

Konsensbasiertes Statement 9.S49

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Allen von einer Krebserkrankung betroffenen Patientinnen/Patienten im reproduktiven Alter, Kindern sowie deren Eltern sollte möglichst frühzeitig eine Beratung zur Fertilitätsprotektion auf bio-psychosozialer Grundlage angeboten werden. Informationen zu den Möglichkeiten und den Grenzen der Fertilitätsprotektion sollte den betroffenen Patientinnen und Patienten mündlich und schriftlich (z. B. „Die blauen Ratgeber“) niedrigschwellig zur Verfügung gestellt werden, um eine Entscheidungsfindung im Sinne einer „informed consent“ zu ermöglichen.

Konsensbasiertes Statement 9.S50

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

In der ergebnisoffenen Beratung sollen die verschiedenen Optionen und Perspektiven gleichwertig thematisiert werden: onkologische Therapie ohne Fertilitätsprotektion, onkologische Therapie nach fertilitätserhaltenden Maßnahmen, sowie Schwangerschaft, Kindsgeburt und Familiengründung auf dem Hintergrund unterschiedlicher Heilungs- bzw. Krankheitsverläufe.


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Anhang in der Leitlinie

Im Anhang der Langversion der Leitlinie befinden sich ein standardisiertes Vorgehen (SOP) bei Kontakt mit einer Patientin/einem Patienten vor einer fertilitätsreduzierenden Therapie und nicht abgeschlossener Familienplanung sowie Aufklärungsbögen über Fertilitätserhalt zur Verfügung, die zusammen mit der Deutschen Krebsgesellschaft erstellt wurde.


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Leitlinienprogramm

Herausgeber

Federführende Fachgesellschaften

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Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. (DGGG)
Repräsentanz der DGGG und Fachgesellschaften
Hausvogteiplatz 12, DE-10117 Berlin
[email protected]
http://www.dggg.de/


Präsidentin der DGGG
Prof. Dr. Birgit Seelbach-Göbel
Universität Regensburg
Klinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde
St. Hedwig-Krankenhaus Barmherzige Brüder
Steinmetzstraße 1–3, DE-93049 Regensburg


DGGG-Leitlinienbeauftragter
Prof. Dr. med. Matthias W. Beckmann
Universitätsklinikum Erlangen, Frauenklinik
Universitätsstraße 21–23, DE-91054 Erlangen


Prof. Dr. med. Erich-Franz Solomayer
Universitätsklinikum des Saarlandes
Geburtshilfe und Reproduktionsmedizin
Kirrberger Straße, Gebäude 9, DE-66421 Homburg


Leitlinienkoordination
Dr. med. Paul Gaß, Christina Fuchs, Marion Gebhardt
Universitätsklinikum Erlangen, Frauenklinik
Universitätsstraße 21–23, DE-91054 Erlangen
[email protected]
http://www.dggg.de/leitlinienstellungnahmen

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Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG)
Innrain 66A/5. Stock, AT-6020 Innsbruck
[email protected]
http://www.oeggg.at


Präsidentin der OEGGG
Prof. Dr. med. Petra Kohlberger
Universitätsklinik für Frauenheilkunde Wien
Währinger Gürtel 18–20
AT-1180 Wien


OEGGG-Leitlinienbeauftragter
Prof. Dr. med. Karl Tamussino
Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Graz
Auenbruggerplatz 14, AT-8036 Graz


Prof. Dr. med. Hanns Helmer
Universitätsklinik für Frauenheilkunde Wien
Währinger Gürtel 18–20, AT-1090 Wien

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Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG)
Gynécologie Suisse SGGG
Altenbergstraße 29, Postfach 6, CH-3000 Bern 8
[email protected]
http://www.sggg.ch/


Präsident der SGGG
Dr. med. David Ehm
FMH für Geburtshilfe und Gynäkologie
Nägeligasse 13, CH-3011 Bern


SGGG-Leitlinienbeauftragter
Prof. Dr. med. Daniel Surbek
Universitätsklinik für Frauenheilkunde
Geburtshilfe und feto-maternale Medizin
Inselspital Bern
Effingerstraße 102, CH-3010 Bern


Prof. Dr. med. René Hornung
Kantonsspital St. Gallen, Frauenklinik
Rorschacher Straße 95
CH-9007 St. Gallen


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Correspondence/Korrespondenzadresse

Prof. Dr. rer. nat. Ralf Dittrich
Frauenklinik
Universitätsklinikum Erlangen
Universitätsstraße 21 – 23
91054 Erlangen


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Fig. 1 Flow diagram of potential approaches to protect the fertility of girls and women after the onset of menarche before they start gonadotoxic therapy.
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Fig. 2 Fertility protection for women based on oncologic therapy and the available timeframe (modified from [1]).
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Abb. 1 Flussdiagramm zum allgemeinen Vorgehen bei Fertilitätserhaltung vor einer gonadotoxischen Therapie bei postmenarchalen Mädchen und Frauen.
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Abb. 2 Fertilitätsprotektive Maßnahmen für Frauen in Abhängigkeit von der onkologischen Therapie und dem verfügbaren Zeitfenster (modifiziert nach [1]).
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