Endometriose und Beta-hCG > 775 IU/l erhöhen das Risiko für nicht tubenerhaltende Chirurgie bei Tubargravidität

Zusammenfassung

Einleitung Die Tubargravidität stellt klinisch die relevanteste Form der ektopen Schwangerschaft dar. Therapeutischer Goldstandard in der operativen Therapie ist die laparoskopische Salpingotomie. Risikofaktoren für ein nicht tubenerhaltendes operatives Vorgehen sollten untersucht werden. Ein Beta-hCG-Cut-off-Wert sollte ermittelt werden, anhand dessen das operative Ausmaß der erforderlichen Tubenchirurgie möglicherweise vorherzusagen ist.

Material und Methode 97 Patientinnen mit Tubargravidität zur primär angestrebten Salpingotomie in der Universitätsfrauenklinik Jena von 2010 bis 2016 wurden retrospektiv erfasst. Anamnestische Risikofaktoren wie Adnexitis, Extrauteringravidität, Tubenchirurgie, Sterilitätstherapie und liegendes Intrauterinpessar wurden aufgenommen. Das Untersuchungskollektiv wurde in 2 Subgruppen eingeteilt: (1) laparoskopische lineare Salpingotomie oder (2) laparoskopische Tubenteilresektion respektive Salpingektomie. Risikofaktoren für die Salpingektomie wurden über eine binäre logistische Regression erhoben. Die statistische Analyse erfolgte über SPSS, Version 24.0, um Risikofaktoren für die nicht tubenerhaltende Chirurgie zu ermitteln.

Ergebnisse Eine laparoskopische Salpingotomie erhielten n = 68 Patientinnen (70,1%) und n = 29 Patientinnen (29,9%) eine laparoskopische Salpingektomie. Beide Gruppen unterschieden sich im Alter (p = 0,01), jedoch nicht bei den Parametern Gestationsalter, Vitalitäts- und Rupturstatus der Extrauteringravidität, Symptome bei Vorstellung. Patientinnen mit einer präoperativ bekannten Endometriose oder intraoperativ neu diagnostizierten Endometriose erhielten häufiger eine Salpingektomie (OR: 3,28, 95%-KI 0,9 – 10,8, p = 0,05). Für die Gruppe der Salpingektomie errechnete sich ein höherer Mittelwert des Beta-hCG als in der Gruppe der tubenerhaltenden Salpingotomie (3277,8 IU/l vs. 9338,3 IU/l, p = 0,01). Ein Cut-off-Wert des Beta-hCGs von 775 IU/l sagte eine Salpingektomie mit einer Richtig-positiv-Rate von 86,2% vorher und zeigte eine Risikoerhöhung für die Wahrscheinlichkeit einer notwendigen Salpingektomie (OR: 5,23; 95%-KI 0,229 – 0,471, p = 0,005).

Schlussfolgerung Das Vorhandensein einer Endometriose sowie ein Beta-hCG-Wert ab 775 IU/l erhöhen signifikant das Risiko für eine nicht tubenerhaltende Chirurgie bei Tubargravidität.

Schlüsselwörter

Endometriose - Tubargravidität - Beta-hCG - Salpingotomie - Salpingektomie

Einleitung

Bis zu 6% der schwangerschaftsbedingten maternalen Mortalität werden durch eine Extrauteringravidität (EUG) verursacht; im 1. Trimenon ist die EUG die führende gestationsbedingte Todesursache [1], [2]. Die Inzidenz ist aufgrund der verbesserten Diagnosestellung ektoper Schwangerschaften, einem Anstieg des maternalen Alters, einer Zunahme operativer Eingriffe im Bereich der Tuben und durch die zunehmende Nutzung assistierter reproduktiver Maßnahmen ansteigend [2]. Die Tubargravidität ist die häufigste Form der ektopen Schwangerschaften (95,5%), ovarielle (3,2%) und abdominale Lokalisationen (1,3%) kommen seltener vor [3], [4], [5].

Das heterogene Beschwerdebild kann die Diagnosestellung verzögern. Klinisch können Beschwerdefreiheit bei intakter Gravidität bis zu einem akuten Abdomen oder einem hämorrhagischen Schock bei Tubarruptur oder -abort vorliegen. Die Diagnosestellung erfolgt meist zwischen der 6. und 9. Schwangerschaftswoche [2]. In Abhängigkeit vom Untersuchungszeitpunkt können differenzialdiagnostisch eine intakte intrauterine, sonografisch noch nicht darstellbare Frühgravidität oder ein Frühabort in Betracht kommen [6], [7].

Durch die Verfügbarkeit der minimalinvasiven Chirurgie im klinischen Alltag werden Extrauteringraviditäten frühzeitiger abgeklärt und erkannt sowie häufiger organerhaltend versorgt, Tubarrupturen sind rückläufig. Den Goldstandard stellt die operative Laparoskopie mit organerhaltendem oder ablativen Vorgehen dar, exspektative oder medikamentöse Verfahren treten in den Hintergrund. Die Salpingotomie erfolgt in der Regel longitudinal mit einer monopolaren Nadel oder monopolarer Schere im antimesenterialen Bereich mit niedriger Leistung. Mittels Aquadissektion kann die nachfolgende Extraktion der Extrauteringravidität erleichtert werden. Der Verschluss mittels Endonaht hat bislang keine Vorteile bezüglich der Fertilitätsrate im Vergleich zum Offenlassen der Tubenwand erbracht [8], [9].

Dem organerhaltenden Verfahren mit dem Risiko der Persistenz trophoblastären Gewebes laut Metaanalyse [10] und dem 2,3-fach erhöhten Risiko erneuter Tubargraviditäten steht der Vorteil verbesserter Fertilitätschancen bei erhaltener Tube gegenüber. Sowohl die 2 Möglichkeiten der operativen Versorgung als auch die Risiken bei Tubenerhalt für Residuen und Rezidive sind Bestandteil der präoperativen Aufklärung.

Bisher bekannte Risikofaktoren für eine nicht tubenerhaltende Therapie sind Größe der Schwangerschaftsbestandteile über 33,5 mm sowie isthmischer oder fimbrialer Sitz [11]. Ziel dieser Arbeit war es, weitere Risikofaktoren für eine nicht tubenerhaltende Chirurgie zu identifizieren, um diese zukünftig für die präoperative Aufklärung zu nutzen. Von besonderem Interesse war das Vorhandensein einer Endometriose aufgrund der Prävalenz von ca. 50% bei Patientinnen mit unerfülltem Kinderwunsch und Risikofaktor für eine tubare Sterilität sowie Entstehung von Tubargraviditäten [12].

Der Beta-hCG-Wert liegt meist präoperativ vor und wird zur Diagnose- und somit zur Indikationsstellung der operativen Abklärung einer Tubargravidität herangezogen. Es sollte daher geprüft werden, ob dieser Marker ebenfalls zur Risikoeinschätzung für einen möglichen Organverlust genutzt werden kann.

Methode

Studiendesign

Es erfolgte eine retrospektive Erfassung aller Patientinnen, bei welchen wegen tubarer Extrauteringravidität im Zeitraum von 2010 bis 2016 in der Universitätsfrauenklinik Jena eine operative Abklärung per laparoscopiam indiziert wurde (n = 105). Vorab wurde ein Antrag an die Ethikkommission der Friedrich-Schiller-Universität Jena gestellt.

Fünf Patientinnen wurden wegen einer abgeschlossenen Familienplanung und dem Wunsch nach Salpingektomie ausgeschlossen. Die präoperative Diagnostik zur Indikationsstellung beinhaltete die transvaginale Sonografie und den Beta-hCG-Wert in IU/l.

In 3 Fällen wurde aufgrund einer Kreislaufinstabilität wegen Tubarruptur und Hämoperitoneum die Beta-hCG-Bestimmung zur Indikationsstellung nicht abgewartet, diese 3 Patientinnen wurden ebenfalls ausgeschlossen.

Parameter wie Alter, Schwangerschaftswoche nach letzter Periode, Sonografiebefund, Risikofaktoren wie Status post Adnexitis, Extrauteringravidität, Tubenchirurgie, Sterilitätstherapie oder liegendes Intrauterinpessar wurden erfasst.

Methodik der Auswertung

Der Beta-hCG-Serumwert wurde zur Diagnosestellung mit herangezogen. Dieser wurde über eine hausinterne, präoperative Bestimmung in IU/l im Zeitraum von höchstens 24 Stunden vor Intervention bestimmt.

Im genannten Beobachtungszeitraum wurden insgesamt n = 97 Patientinnen nach vollständiger präoperativer Diagnostik primär laparoskopisch mit der Arbeitsdiagnose tubare Extrauteringravidität und dem Wunsch nach Organerhalt in der Frauenklinik des Universitätsklinikums Jena behandelt. Über das laparoskopische Vorgehen erfolgte die Exploration des Abdomens und des kleinen Beckens, die Bestätigung der Diagnose einer Tubargravidität und die Exstirpation durch Durchführung einer longitudinalen Eröffnung der Tube, Entfernen des Befundes und anschließende sparsame Blutstillung. Sich intraoperativ ergebende Indikationen zur Salpingektomie stellten laut Operationsbericht unstillbare Blutungen aus dem Trophoblastenbett nach Exstirpation dar sowie notwendig werdende ausgedehnte Koagulationen. Laut retrospektiv analysierten Berichten führten auch das ipsilaterale Rezidiv und die Gravidität in einer voroperierten Tube zur Salpingektomie. Entsprechend wurde das Untersuchungskollektiv vor statistischer Auswertung nach Operationsverfahren eingeteilt: laparoskopisch lineare Salpingotomie oder laparoskopische Tubenteilresektion bzw. Salpingektomie, um nachfolgend Risikofaktoren für die Operationsmethode zu ermitteln.

Bei 13 Patientinnen ließ sich anamnestisch und/oder intraoperativ eine Endometriose nebenbefundlich diagnostizieren. Es erfolgte eine Probeexzision der Befunde und die nachfolgende histologische Bestätigung.

Statistik

Für kontinuierliche und kategoriale Variablen wurden Mittelwerte und Standardabweichungen bzw. Häufigkeiten berechnet. Unterschiede zwischen Mittelwerten von metrischen Variablen wie z. B. Patientinnenalter und Schwangerschaftsalter wurden über den Studentʼs-t-Test und bei kategorialen Variablen über den Mann-Whitney-U-Test ermittelt. Parameter wie Vitalitäts- und Rupturstatus wurden über den Pearsonʼs-Chi-Square-Test berechnet. Receiver-Operating-Characteristic-(ROC-)Curve-Analysen wurden für die Ermittlung eines Cut-off-Wertes für die Beta-hCG-Serumkonzentration verwendet zur Vorhersage einer Salpingektomie. Sensitivität, Spezifität, positiver und negativer Vorhersagewert wurden ermittelt für die jeweiligen Beta-hCG-Werte. Der Wert 775 IU/l zeigte eine Richtig-positiv-Rate von 86,2% bei einer gleichzeitigen Falsch-positiv-Rate von 45,6% für eine notwendige Salpingektomie und wurde daher als Cut-off-Wert definiert.

Eine binäre logistische Regressionsanalyse erfolgte zudem zur Bestimmung von Prädiktoren für die Durchführung einer Salpingektomie. Verwendet wurde das Programm SPSS, Version 24.0. Ein p ≤ 0,05 wurde für statistisch signifikant definiert.

Ergebnisse

Im genannten Beobachtungszeitraum wurden insgesamt n = 97 Patientinnen primär chirurgisch mit der Arbeitsdiagnose tubare Extrauteringravidität und dem Wunsch nach Organerhalt behandelt. Dies konnte bei n = 68 Patientinnen (70,1%) erfüllt werden, bei 29 Patientinnen (29,9%) konnte die Tube nicht erhalten werden und die Salpingektomie wurde durchgeführt.

Beta-hCG-Serumlevel

Eine nicht tubenerhaltende Therapie zeigte neben einem höheren Durchschnittsalter der Patientinnen vor allem einen höheren Beta-hCG-Mittelwert vor Indikationsstellung (p = 0,01).

Die in [Abb. 1] dargestellte ROC-Kurve zeigt, dass der Beta-hCG-Wert zur Vorhersage eines nicht tubenerhaltenden Verfahrens herangezogen werden kann. Die optimale Trennschärfe gibt ein Beta-hCG-Serum-Level von 775 IU/l wieder, dieser korreliert mit dem Verlust der Tube mit einer Sensitivität von 86,2% und einer Spezifität von 45,6%. Ein klinisch relevanter Cut-off-Wert von 1546 IU/l zeigte bereits höhere Falsch-positiv-Raten von 60,3% für eine notwendige Salpingektomie an. Nach Durchführung einer binären Regressionsanalyse zeigte sich für diesen Cut-off-Wert des Beta-hCGs von 775 IU/l eine Risikoerhöhung für die Wahrscheinlichkeit einer nicht tubenerhaltenden Intervention (OR: 5,24; 95%-KI 1,64 – 16,68, p = 0,005).

Abb. 1 ROC-Kurve für die Vorhersagewahrscheinlichkeit einer intraoperativ notwendigen Salpingektomie in Abhängigkeit des Beta-hCG-Serumlevels. Sensitivität = Richtig-positiv-Rate, Spezifität = Falsch-positiv-Rate.

Endometriose

Das ablative Verfahren bei der Versorgung von Tubargraviditäten zeigte im Vergleich zur Gruppe mit Organerhalt häufiger eine präoperativ bekannte oder intraoperativ neu diagnostizierte Endometriose (n = 13) (p = 0,05). Nach Durchführung einer binären Regressionsanalyse zeigten Patientinnen mit einer Endometriose eine Risikoerhöhung für die Wahrscheinlichkeit einer notwendigen Salpingektomie (OR: 3,28, 95%-KI 0,9 – 10,8, p = 0,05).

Weitere Risikofaktoren

[Tab. 1] fasst eine Gegenüberstellung der klinischen Parameter der Patientinnen mit Tubargravidität in Abhängigkeit der Operationsmethode zusammen. Gestationsalter, Vitalitäts- und Rupturstatus der Extrauteringravidität sowie Symptome bei Vorstellung zeigten sich in den Gruppen nicht unterschiedlich verteilt. Unter Berücksichtigung von Risikofaktoren in der präoperativen Anamneseerhebung, welche in [Tab. 2] zusammengefasst sind, lassen sich keine Unterschiede für das ablative Verfahren im Gegensatz zur Salpingotomie bezüglich vorherige Extrauteringravidität, stattgehabte Chlamydieninfektion, Sterilitätsbehandlung, Abort oder aktueller Intrauterinpessar-Nutzung erkennen. Demnach lassen sich über diese Faktoren keine Risikowahrscheinlichkeiten für eine notwendige Salpingektomie berechnen. [Tab. 3] fasst die Ergebnisse der univariaten Analyse mit der Intervention Salpingektomie als abhängige Variable zusammen.

Tab. 1 Klinische Parameter von Patientinnen nach Salpingotomie und -ektomie bei Tubargravidität. Ergebnisse werden als Mittelwert ±Standardabweichung und Prozentangaben dargestellt.

	Salpingotomie (n = 68)	Salpingektomie (n = 29)	p-Wert
Alter (Jahre), MW ± SD	29,9 ± 4,87	32,9 ± 5,44	0,01
Gestationsalter (SSW) MW ± SD	6,2 ± 1,30	6,3 ± 1,79	0,99
Vitalität	3 (4,41%)	1 (3,44%)	1
Ruptur	10 (14,70%)	4 (11,60%)	1
Symptome			0,11
keine	3 (4,41%)	3 (10,34%)
Unterbauchschmerzen	22 (32,35%)	15 (51,72%)
vaginale Blutungen	12 (17,65%)	2 (6,89%)
Unterbauchschmerzen mit vaginalen Blutungen	31 (45,59%)	9 (31,03%)
Beta-hCG (IU/l), MW	3277,8	9338,3	0,01

Tab. 2 Auflistung der anamnestischen Risikofaktoren von Patientinnen nach Salpingotomie und -ektomie bei Tubargravidität. Ergebnisse werden als Prozentangaben und Absolutzahl dargestellt.

	Salpingotomie (n = 68)	Salpingektomie (n = 29)	p-Wert
bekannte Endometriose	6 (8,82%)	7 (24,14%)	0,05
Z. n. Abort	16 (23,53%)	4 (13,79%)	0,21
Z. n. EUG	4 (5,88%)	5 (17,24%)	0,12
Z. n. Chlamydieninfektion	4 (5,88%)	2 (6,89%)	1
Z. n. IVF-Behandlung	5 (7,35%)	3 (10,34%)	0,69
IUD	1 (1,47%)	2 (6,89%)	0,21

Tab. 3 Auflistung der Parameter der univariaten Analyse mit Salpingektomie als abhängige Variable mit Angabe des Regressionskoeffizienten B, des Standardfehlers, des p-Wertes, der Odds Ratio sowie des unteren und oberen Konfidenzintervalls.

	Regressionskoeffizient B	Standardfehler	p-Wert	Odds Ratio	unterer KI	oberer KI
bekannte Endometriose ja vs. nein	1,19	0,609	0,05	3,28	0,996	10,851
Beta-hCG > 775 vs. < 775 Beta-hCG > 1546 (IU/l)	1,656 1,383	0,591 0,484	0,005 0,004	5,236 3,986	1,644 1,544	16,676 10,288
Vitalität ja vs. nein	− 0,256	1,177	0,827	0,774	0,077	7,766
Ruptur ja vs. nein	− 0,075	0,638	0,90	0,92	0,266	3,242
Z. n. IVF-Behandlung ja vs. nein	0,374	0,767	0,625	1,454	0,324	6,532
IUD-Anwendung ja vs. nein	1,602	1,246	0,198	4,963	0,432	57,036
Z. n. Tubargravidität ja vs. nein	1,204	0,712	0,091	3,33	0,825	13,463
Z. n. Abortgeschehen ja vs. nein	− 0,654	0,61	0,283	0,52	0,157	1,718
Z. n. Chlamydieninfektion ja vs. nein	0,154	0,896	0,863	1,167	0,201	6,756

Komplikationen

Alle 97 Fälle im vorliegenden Kollektiv wurden primär laparoskopisch versorgt. In einem Fall wurde aufgrund einer hämorrhagischen Aspiration bei Einführen der Verres-Nadel eine Konversion zur Laparotomie durchgeführt. Postoperative Komplikationen wie anämiebedingte Erythrozytentransfusionen, notwendige Methotrexatgaben bei Residuen oder revisionspflichtige Nachblutungen traten selten auf. Insgesamt zeigten sich weniger Komplikationen bei einem nicht tubenerhaltenden Vorgehen (p = 0,05). [Tab. 4] zeigt die interventionsabhängige Verteilung dieser Komplikationen.

Tab. 4 Gegenüberstellung von Komplikationen in Absolut- und Relativzahl intra- und postoperativ der beiden Operationsverfahren Salpingotomie und -ektomie.

	Salpingotomie (n = 68)	Salpingektomie (n = 29)	p-Wert
Konversion zur Laparotomie	0 (0%)	1 (3,44%)	0,29
postoperative Komplikationen			0,05
transfusionspflichtige Blutungen	5 (7,35%)	1 (3,44%)
Residuen (MTX-Gabe)	3 (4,41%)	0 (0%)
Revisions-OP bei Nachblutungen	3 (4,41%)	1 (3,44%)

Diskussion

Den Goldstandard zur Versorgung einer tubaren Gravidität stellt die operative Laparoskopie mit der linearen Salpingotomie dar. In 29,9% der Fälle stellte sich die Indikation für ein intraoperativ notwendiges ablatives Verfahren.

Die intraoperative Entscheidung zwischen den 2 chirurgischen Interventionen ist abhängig von dem intraoperativen Ausmaß des Gewebeschadens der Tube, der Beschaffenheit der kontralateralen Tube und dem Wunsch der Patientin bezüglich nachfolgender Schwangerschaften [13]. Zudem spielen die Verfügbarkeit reproduktionsmedizinischer Techniken und die Erfahrung des Operateurs bei laparoskopischen Eingriffen eine Rolle [8].

Bisher bekannte Risikofaktoren für eine nicht tubenerhaltende Chirurgie sind: Größe des Schwangerschaftsproduktes über 33,5 mm und isthmischer und fimbrialer Sitz [33].

Ziel der Arbeit war es, Risikofaktoren für ein nicht konservatives operatives Vorgehen zu untersuchen.

Ein nicht tubenerhaltendes chirurgisches Vorgehen zeigte einen signifikant höheren Mittelwert des Beta-hCGs von 9338,3 IU/l im Vergleich zur Salpingotomie mit 3277,8 IU/l (p = 0,01).

Der Serummarker Beta-hCG ist für die Diagnosestellung allein nicht aussagefähig. Jede 5. Extrauteringravidität zeigt einen hCG-Verlauf, der vitalen intakten Schwangerschaften entspricht. Auch das Abwarten der 48-Stunden-Dynamik ist im klinischen Alltag nicht immer praktikabel [14]. Bei hCG-Werten < 1000 IU/l und fehlender Symptomatik kann das laparoskopische Auffinden der Extrauteringravidität schwierig sein. Mit dem Einsatz moderner transvaginaler Ultraschalltechnologie lassen sich Extrauteringravidität schon ab Serumkonzentrationen des Beta-hCGs zwischen 1000 und 2000 IU/l differenzialdiagnostisch abklären [15]. hCG-Werte über 1500 IU/l sowie der fehlende intrauterine Schwangerschaftsnachweis weisen auf das Vorliegen einer Extrauteringravidität mit einer Sensitivität von 92% bei einer Spezifität von 84% hin [16], [17].

Der diagnostische Wert des Beta-hCG ist unumstritten, der innovative Ansatz der vorliegenden Arbeit jedoch wirft die Frage auf, ob dieser Parameter auch zur Prädiktion eines chirurgischen Outcomes herangezogen werden kann. Das nicht tubenerhaltende Vorgehen zeigt in unserer Untersuchung signifikant höhere Beta-hCG-Serumlevel zum Zeitpunkt der Indikationsstellung. Über einen prädiktiven Cut-off-Wert konnte der Verlust der Tube vorhersagt werden. Ein Beta-hCG-Wert von 775 IU/l sagte 86,2% der notwendigen Salpingektomien richtig positiv vorher. Ab diesem Cut-off-Wert bestand ein 5,24-fach erhöhtes Risiko für ein nicht tubenerhaltendes Vorgehen.

Neben einem signifikant höheren Mittelwert des Beta-hCG-Serumlevels bei Indikationsstellung konnte in der Interventionsgruppe der Salpingektomie in unserer Studie signifikant häufiger eine Endometriose anamnestisch und/oder intraoperativ durch makroskopischen und anschließenden histologischen Nachweis nach Probeexzision nachgewiesen werden (8,82 vs. 24,14%, p = 0,05).

Endometriose war ein Risikofaktor für EUG in einer aktuellen deutschen Untersuchung an > 100 000 Frauen (OR = 1,51) [12] sowie in einer ebenfalls aktuellen schottischen Studie an 5375 Patientinnen mit nachgewiesener Endometriose über 30 Jahre Nachbeobachtung (OR = 2,70) im Vergleich zu Frauen ohne Endometriose [18]. Endometriose kann zu tubarer Sterilität führen und die Entstehung von Tubargraviditäten begünstigen. Zudem lässt sich Endometriose bei Patientinnen mit unerfülltem Kinderwunsch während der operativen Sterilitätsdiagnostik finden [19]. Korrelationen bezüglich der Risikoerhöhung durch Endometriose für den Organverlust bei Versorgung einer Tubargravidität liegen prospektiv nicht vor. In unserer Untersuchung erhöht das Vorhandensein von Endometriose 3,28-fach das Risiko, dass die Tube intraoperativ nicht erhalten werden kann.

Ein steigendes maternales Alter zählt zu den Risikofaktoren, ab dem 35. Lebensjahr steigt das Risiko für die Entstehung einer Extrauteringravidität signifikant an [1], [20]. In der Interventionsgruppe der laparoskopischen Salpingotomie zeigte sich wie in anderen publizierten Kollektiven ein signifikant niedrigeres Patientenalter zum Zeitpunkt der Operation (29,9 vs. 32,9 Jahre, p = 0,01). Eine Risikoeinschätzung bezüglich der notwendigen Operationsmethode in Abhängigkeit des Alters der Patientin ist nicht möglich.

Anhand unserer Daten lassen sich bekannte Risikofaktoren für das Auftreten von Extrauteringraviditäten reproduzieren. Keiner dieser untersuchten Risikofaktoren war in unserer Arbeit mit dem chirurgischen Outcome hinsichtlich Organerhalt oder Organentfernung assoziiert. Sowohl in der Gruppe der Salpingotomie als auch Salpingektomie fanden sich rupturierte Tubargraviditäten (p = 1) und vitale Extrauteringraviditäten (p = 1). Durch die Fortschritte der Transvaginalsonografie und der Möglichkeit der hochsensitiven Beta-hCG-Bestimmung im Serum werden über 80% der Extrauteringraviditäten vor Ruptur diagnostiziert [8].

In beiden Interventionsgruppen zeigte sich der gleiche Anteil an vorab durchgeführten Sterilitätsbehandlungen mit nachfolgenden extrauterinen Schwangerschaft (7,35 vs. 10,34%, p = 0,69). Der Einsatz assistierter reproduktiver Methoden führt zum Anstieg extrauteriner Graviditäten auf 2 – 5% [1], [21]. Risikofaktoren stellen neben der tubaren Sterilität der Transfer von Blastozysten, die erhöhte Anzahl von Embryonen bei Transfer, eine verminderte Endometriumdicke und vor allem die Anamnese einer Endometriose dar [22], [23], [24], [25], [26].

Dem Vorteil des konservativen Vorgehens stehen Risiken gegenüber wie das Vorhandensein von Residuen und Rezidiv-Tubargraviditäten sowie postoperative Nachblutungen [1]. Im hier untersuchten Patientenkollektiv zeigten sich in beiden Gruppen postoperative Komplikationen im einstelligen Prozentbereich. Dennoch konnten in der Gruppe der Salpingotomie signifikant mehr postoperative Komplikationen (p = 0,05) identifiziert werden wie Erythrozytenkonzentrat-Transfusionen wegen intraoperativ erhöhtem Blutverlust (7,35 vs. 3,44%), postoperative Nachblutung mit Notwendigkeit einer Revisionsoperation (4,41 vs. 3,44%) und die Gabe von Methotrexat wegen Residuen nach Erhalt der Tube (4,41 vs. 0%). Die ESEP-Studie zeigte in der Interventionsgruppe der Salpingotomie in 20% der Fälle die intraoperative Konversion zur Salpingektomie wegen unstillbarer Blutungen aus dem Trophoblastenbett, eine erhöhte postoperative Komplikationsrate mit der Notwendigkeit einer Transfusion (7 vs. 3%), die operative Revision wegen Nachblutungen in 1% sowie aufgrund von Residuen in 2% der Fälle [27]. Die Diagnosestellung von Residuen erfolgt über nicht abfallende Beta-hCG-Spiegel in der Nachbeobachtung. Der Beta-hCG-Spiegel sollte innerhalb der ersten 4 Tage postoperativ unter 50% des Ausgangswertes abfallen [8], [28]. Risikofaktoren für Residuen stellen Extrauteringraviditäten unter 2 cm Durchmesser dar sowie Beta-hCG-Konzentrationen über 3000 IU/l [29]. Frauen, die bereits in der Vergangenheit wegen einer Tubargravidität behandelt wurden, erleiden in 12,5 – 28% der Fälle erneut eine Tubargravidität [30]. Das Risiko einer nachfolgenden Extrauteringravidität im Bereich der voroperierten, erhaltenen Tube ist erhöht [10], [27]. Daten zur Rezidivhäufigkeit konnten aufgrund des retrospektiven Studiendesigns nicht erhoben werden.

Dem organerhaltenden Verfahren mit dem Risiko der Persistenz trophoblastären Gewebes und dem Risiko erneuter Tubargraviditäten steht der in den letzten Jahren zunehmend fraglicher werdende Vorteil verbesserter spontaner Fertilitätschancen gegenüber. 93% der Frauen mit Kinderwunsch werden in den nächsten 18 Monaten nach chirurgischer Therapie einer EUG wieder schwanger [31]. Die Befragung von Patientinnen ließ zeigen, dass diese bereit sind, das Risiko zu tragen, wenn ein minimaler Vorteil auf spontane Konzeption bei Organerhalt besteht [32]. Die ESEP-Studie konnte eine kumulative Schwangerschaftsrate nach spontaner Konzeption von 60,7% nach Salpingotomie und 56,2% nach Salpingektomie zeigen. Die Raten unterschieden sich nicht signifikant (p = 0,678). Die 2-Jahres-Raten an intrauterinen Schwangerschaften zeigten keine signifikanten Unterschiede (70 – 61% Organerhalt vs. 64 – 56% Salpingektomie). Bei gesunder, kontralateraler Tube verbessert das konservative Vorgehen die kumulative Schwangerschaftsrate nach spontaner Konzeption nicht. Der Organerhalt erhöht das Risiko des Vorhandenseins residualen Gewebes und die Notwendigkeit nachfolgender Interventionen. Limitationen dieser Studie waren fehlende Auskünfte über die chirurgische Erfahrung der Operateure bei Salpingotomie, es erfolgte keine nachfolgende Tubendurchgängigkeitsprüfung und keine Erklärung über die Ursache einer Rezidivextrauteringravidität nach Salpingektomie [27]. Hingegen zeigten Ergebnisse einer französischen Studie eine kumulative Schwangerschaftsrate nach 24 Monaten von 76% nach Salpingotomie und 67% nach Salpingektomie, nach Durchführung einer multivariaten Analyse zeigte sich ein signifikanter Unterschied zugunsten des Organerhaltes bei Frauen über dem 35. Lebensjahr und Patientinnen mit einer Sterilitätsanamnese [33]. Ödesjö et al. untersuchten IVF-Ergebnisse in Anhängigkeit der Intervention Salpingektomie und Salpingotomie nach Extrauteringravidität [13]. Die Anzahl der gewonnenen Oozyten waren in beiden Gruppen gleich (11,69 vs. 11,80), ebenso wie die nachfolgende Schwangerschaftsrate. Die Operationsmethode scheint daher keinen Einfluss auf die ovarielle Reserve und Response zu haben. Die Verfügbarkeit von assistierten reproduktiven Techniken kann die Entscheidung des Operateurs bezüglich der Operationsmethode beeinflussen [2]. In der Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Fortpflanzungsmedizin des Universitätsklinikums Jena wurde dennoch trotz Verfügbarkeit einer Reproduktionsmedizin mehrheitlich das nicht ablative Verfahren der Salpingotomie durchgeführt, auch aufgrund der Erwartungen der einweisenden Gynäkologie-Praxen.

Daten zur Fertilität konnten aufgrund des retrospektiven Studiendesigns nicht erhoben werden.

Limitation unserer Untersuchung waren neben der niedrigen Fallzahl das retrospektive Studiendesign. Über die prospektive Erfassung des konkreten Sonografiebefundes und der tatsächlichen intraoperativen Größe der Tubargravidität könnten weitere Risikofaktoren für das nicht tubenerhaltende Vorgehen identifiziert werden.

Schlussfolgerung

Die laparoskopische Salpingotomie stellte bislang die Therapie der Wahl als operative Intervention bei Tubargraviditäten dar.

Risikofaktor für ein nicht tubenerhaltendes Verfahren war in der vorliegenden Untersuchung ein erhöhter Beta-hCG-Serumwert zum Zeitpunkt der Indikationsstellung (3277,8 IU/l vs. 9338,3 IU/l). Ein Serumwert von 775 IU/l lässt eine Salpingektomie mit einer Richtig-positiv-Rate von 86,2% vorhersagen. Ab diesem Cut-off-Wert zeigte sich eine 5,23-fache Risikoerhöhung für die Wahrscheinlichkeit einer Salpingektomie (p = 0,005).

Ein weiterer Risikofaktor ist das Vorhandensein von Endometriose, diese führt im vorliegenden Kollektiv zu einer 3,34-fachen und signifikanten Risikoerhöhung für die Wahrscheinlichkeit eines ablativen Vorgehens (p = 0,048).

Conflict of Interest/Interessenkonflikt

The authors state that they have no conflict of interest./
Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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